【文章內(nèi)容簡介】 。 指導病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。1 促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。1 放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。1 每次更換體位時應觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。1 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。1 保持功能體位。1 每次坐椅時間不超過2小時。1 鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。（二十一）語言溝通障礙【定義】個體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*不會說通用的語言* 說話發(fā)音有困難* 不說話或不能說話次要依據(jù)：*發(fā)音含糊不清、口吃* 組成詞匯或句子有困難* 難以用語言表達思想* 呼吸困難或定向力差【預期目標】病人能有效地和工作人員溝通。病人能以改變后的溝通方式表達自己的需要。病人能用非語言交流方式表達自己的需要。表示出自我表達的能力已經(jīng)得到改善。 說出對溝通的失望感已經(jīng)減輕?！咀o理措施】 和病人建立非語言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。（3）鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。 把信號燈放在病人手邊。 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。 當病人有興趣試溝通要耐心聽。 每日用進行非語言溝通訓練。 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關(guān)鍵詞。 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。 用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。1 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。1 利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。1 利用一些技巧來增加理解：（1） 使用不復雜的一步性要求和指導。（2） 使用語言和行為相配。（3） 以成功的方式結(jié)束談話。（4） 指導做同樣的事情時，使用同樣的詞匯。二十二）個人應對無效（能力失調(diào)）【定義】　在一個人面臨生活的需求和各種角色責任時，其適應行為和解決問題的能力受損。[個體處在感到或可能感到因為（身體的、精神的、行為的或認識的）能力不足而不能充分處理內(nèi)在或外來的壓力的狀態(tài)。]【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）* 用語言表達出不能應對或?qū)で髱椭? 不當?shù)厥褂梅烙鶛C制* 不能滿足角色期待的作用次要依據(jù)：* 長期擔憂、焦慮* 自述對生活壓力感到應對困難* 社會活動改變* 對自己或他人有破壞行為* 多發(fā)生意外事故* 經(jīng)常生病* 常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變【預期目標】 個體用語言表達出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感受。 確定個人應對形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。 確定個人長處并能通過護理關(guān)系接受幫助。 病人能確認可利用的資源/支持系統(tǒng)。 病人能描述可以選擇的應對策略。 病人能描述新的應對行為帶來的積極效果?！咀o理措施】 評估目前的應對狀態(tài)（1） 確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。（2） 確定病人面臨自我傷害的危險并進行適當干預。根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。允許病人選擇并參與決定自己的護理和治療方案。幫助病人接受現(xiàn)實的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。指導病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。幫助病人用建設性的態(tài)度解決問題：（1）問題是什么*（2）誰或什么應該對問題負責。幫助病人確定不能夠直接解決的問題，并幫助進行減壓自控訓練。找出促進個人成就感和自尊的方法。提供機會來學習和使用控制緊張情緒的技巧。鼓勵病人與他人交談，如有可能安排家屬探視。1與病人共同制定切實可行的目標。1減少周圍環(huán)境中病人認為對自己有威脅的刺激。（二十三）軀體移動障礙【定義】個人處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài)，但并非不能活動）?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*在特定環(huán)境中，有目的的活動能力受到損害* 活動范圍受限次要依據(jù)：* 活動被約束* 不愿意活動【預期目標】 病人在幫助下可以進行活動。 病人無不活動的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動性。 病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險減少到最小。 病人能說明活動的措施。 病人報告活動有增加。 病人做到____________（最佳自理水平程度）?！咀o理措施】 指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。 講解活動的重要性。 鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。 臥床期間協(xié)助病人生活護理。 提供循序漸進的活動：（1）幫助病人慢慢的呈坐位。（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。（4）病人可耐受，下床時間增加至30分鐘。（5）在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走。（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。 鼓勵適當使用輔助器材運轉(zhuǎn)。 對病人的每一點進步給于鼓勵。30min或2h 翻身一次,保持皮膚完整。 在臥床期間不能發(fā)生感染。 鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。1 采取預防便秘措施，記錄腸鳴音。1 鼓勵病人表達自己的感受。（二十四）行走障礙【定義】個人處于獨立行走能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù)】*爬階梯能力受損* 需要長時間行走的能力受損* 上斜坡行走的能力受損* 在不平坦的路面上行走的能力受損* 通過路邊彎的部分行走的能力受損【預期目標】個人將能夠： 表現(xiàn)安全的行走。 增加行走的距離（特定的）。【護理措施】 解釋安全行走是完整的活動，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活動和定向力這樣的認知因素。 如果個體的身體狀況不好，則需要一個循序漸進的鍛煉計劃；與理療師商量制定一個評估方案和計劃。 確定適當且安全的、適宜下床走動的輔助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1） 穿合腳的、結(jié)實的鞋子（2） 能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯（3） 認識到可能造成危險的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯） 如果必要的話，提供循序漸進的活動：（1） 幫助病人慢慢坐起。（2） 允許病人在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。（3） 最初幾次下床限時15分鐘，一天三次。（4） 無論有無輔助設施，都要讓病人起來走動。（5） 如果不能行走，幫助病人下床坐輪椅或椅子。（6） 鼓勵經(jīng)常短程行走，（至少每日三次），如果行動不穩(wěn)，要給與幫助。（7） 每天循序漸進的增加行走的長度。評估對于移動的反應。（二十五）借助輪椅活動障礙【定義】個體處于或有可能處于難以獨立地、安全地移動輪椅的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】* 在平坦或不平坦的地面上，手動或電動操縱輪椅的能力受損* 在斜坡上手動或電動操縱輪椅的能力受損* 在路上操縱輪椅的能力受損【預期目標】個體將能夠： 演示安全使用輪椅。 演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅。【護理措施】 確定與正確使用輪椅有關(guān)的因素：（1）知識。（2）力量。（3）心理活動。 與理療專家討論是否需要加強鍛煉。 教給病人自身移動的技巧：（1）承重技巧。（2）非承重技巧。 讓病人演示技巧，評價效果以及安全性。（二十六）床上活動障礙【定義】　　個體處于或有可能處于在床上的活動受限的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】* 從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損* 從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動能力受限* 下床或在床上自我復位的活動能力受損* 從仰臥到長時間坐立或長久坐立到仰臥的活動能力受損【預期目標】參閱軀體移動障礙（二十七）活動無耐力【定義】個體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）*活動中：虛弱、頭暈、呼吸困難* 活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸24次/分；脈搏95次/分次要依據(jù)：（可能存在）*面色蒼白或發(fā)紺* 意識模糊* 眩暈【預期目標】 確定降低活動耐力的因素。 病人能描述活動節(jié)省體力的方法。 逐漸增加活動（確定可能的最大活動程度）。【護理措施】 評估個體對活動的反應：（1）測量靜息時的脈搏、血壓和呼吸。（2）如生命體征異常，需增加活動時，應與醫(yī)生協(xié)商。（3）活動后馬上檢查生命體征。（4）休息3分鐘，然后測量生命體征。（5）若有生命體征異常及不適癥狀，應中斷活動/降低活動的程度、頻率及時間。 逐漸增加活動：（1） 制定活動安排和目標。（2） 對于長期臥床病人，在床上進行主動或被動的肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動范圍。（3） 合理安排休息活動時間。（4） 從床上活動逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。（5） 活動時穿舒適的鞋以給足部以支持。（6） 準備好日?；顒拥沫h(huán)境/設備，幫助增加活動量，鼓勵其進展情況。 認識活動時保存能量的方法：（1） 活動中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時。（2） 將用品放在易拿到的地方。（3） 協(xié)助生活或活動。（4） 出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動（脈搏加快、呼吸困難、胸痛）。 有慢性肺功能不全的人，鼓勵病人在活動增加、情緒及身體有壓力時，使用控制呼吸的技巧（包括噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），鼓勵每日增加活動以防“肺功能下降”以及使用適應性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。（二十八）疲乏【定義】　　是自己意識到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過度的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動能力下降，而且休息后不能緩解?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*主訴有不斷的疲勞感* 無能力維持常規(guī)活動次要依據(jù)：* 感覺到需要更多能量才能完成常規(guī)任務* 軀體不適感增加* 情緒不穩(wěn)定或處于易激惹狀態(tài)* 注意力不集中* 做事減少* 嗜睡或不安* 對外界事物不感興趣/注意力內(nèi)傾* 性欲減低* 發(fā)生意外的可能性增加【預期目標】 解釋疲乏的原因。 采取減輕疲乏的措施。 能維持日常生活和社交活動?！咀o理措施】 幫助個體表達疲乏的原因及影響生活的感受。 一起分析24h疲乏水平：（1） 能量高峰時間。（2） 完全疲乏無力時間。（3） 增加疲乏水平的活動。 在能量高峰期做更多的事。 幫助個體識別先后順序，排出不必要的活動。 幫助個體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助。 教導個體保存能量的技術(shù)：（1） 把需要的東西放在易拿到的地方。（2） 活動期間提供休息時間，休息時避免不必要的打擾。（3） 有條件時可保健按摩，達到放松目的。（4） 協(xié)助活動。（5） 在活動時出現(xiàn)不適癥狀，停止活動進行休息，并以此作為限制最大活動量的措施。（6） 少量多餐。 配備輔助工具，協(xié)助活動。 減少干擾因素（噪音、秩序），提供喜愛的娛樂方式。（二十九）睡眠型態(tài)紊亂【定義】是指個體處于或有危險處于其休息方式的量和質(zhì)改變，且導致不舒適和影響正常生活的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*入睡和保持睡眠狀態(tài)困難次要依據(jù)：* 白天或醒著時疲勞，煩躁* 白天打盹，情緒異?！绢A期目標】個體將能夠： 敘述妨礙睡眠的因素。 確認幫助睡眠的技巧。 自述取得休息和活動的最佳平衡。【護理措施】 安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1） 保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2） 關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（3） 病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4） 關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：（1） 在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。（2） 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。 減少對病人睡眠的干擾：（1） 在病人休息時間減少不必要的護理活動。（2） 如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。 和病人制定白天活動時間表。 提供促進睡眠的措施，如：（1） 減少睡前的活動量。（2） 睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3） 熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4） 緩解疼痛，給予舒適的體位。（5） 聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（6） 指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7） 起居有規(guī)律。 考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。 遵醫(yī)囑給安定并評價效果。 對焦慮的病人：（1） 增加病人與工作人員的相互信任。（2） 陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3） 避免與也處于焦