我國(guó)常用護(hù)理診斷無(wú)相關(guān)因素資料-資料下載頁(yè)
2025-06-29 13:50本頁(yè)面
【正文】 部涂麻醉消炎藥止痛。5. 提供的食物和飲水溫度適宜，避免過(guò)度、過(guò)冷的食物。6. 向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。二十五、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)定義：個(gè)體存在引起口腔粘膜組織受損的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：1. 向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險(xiǎn)因素。2. 具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。注：其余內(nèi)容可參考“口腔粘膜改變”的護(hù)理措施。二十六、潛在并發(fā)癥（Potential Complication簡(jiǎn)稱(chēng)P、C）概念：是護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處理的。各系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：1. 心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟驟停 出血 栓塞高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血再咯血 窒息 感染3. 消化系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質(zhì)紊亂4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染 窒息5. 泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：急性腎衰 尿潴留 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 感染 出血再出血6. 生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：產(chǎn)前出血 早產(chǎn) 胎兒窘迫 產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染7. 血液系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：出血 感染 貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：甲亢危象 低血糖反應(yīng) 酮癥酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥10. 免疫系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：感染 過(guò)敏反應(yīng)11. 藥物治療的常見(jiàn)并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒注：此合作性問(wèn)題的陳述方式可寫(xiě)明相關(guān)因素，如PC：出血與抗凝血治療有關(guān)。12. 與手術(shù)有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥：：切口裂開(kāi) 切口感染 肺不張 失血術(shù)后休克舉例說(shuō)明：一、 潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1. 采取監(jiān)測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見(jiàn)心律失常的心電圖形。3. 準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。4. 嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。5. 必要時(shí)給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。二、 潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護(hù)理措施：1. 嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需1015分鐘測(cè)量一次。2. 絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3. 合理飲食：⑴對(duì)少量出血無(wú)嘔吐，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無(wú)刺激性流汁，出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4. 患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。5. 維持靜脈通道通暢。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?. 給予患者舒適體位。8. 準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。三、 潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理措施：1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2. 每日監(jiān)測(cè)體重，監(jiān)測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3. 觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。4. 根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5. 在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食6. 保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7. 監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無(wú)缺氧。8. 注意有無(wú)陰道出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝等情況。9. 按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。10. 根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松馳的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)，看電視，讀書(shū)報(bào)等。四、 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理措施：1. 給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。2. 應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測(cè)心率、心律，當(dāng)HR60次/分，禁止給藥。3. 觀察病人飲食情況，有無(wú)惡心、色視異常。4. 監(jiān)測(cè)血鉀、血藥濃度。5. 避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。6. 了解病人有無(wú)下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷、低鉀低鎂、缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性降低，易中毒）。7. 如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。8. 囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。五、 感染的危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過(guò)采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染的發(fā)生。護(hù)理措施：1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。2. 監(jiān)測(cè)體溫每四小時(shí)1次。3. 嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。4. 近需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。5. 限制探視人數(shù)。6. 鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。7. 加強(qiáng)靜脈通道及各種形式引流管的護(hù)理。8. 向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。9. 按醫(yī)囑使用抗菌素。氣體交換受損【定義】個(gè)體肺泡與微血管之間的氧和二氧化碳?xì)怏w交換減少的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】1呼吸困難、煩躁不安、易激動(dòng)、嗜睡。2低氧血癥、高碳酸血癥、血氧飽和度下降。慢性缺氧、二氧化碳潴留引起多臟器功能障礙。1精神錯(cuò)亂、焦慮。2呼吸急促、出現(xiàn)啰音。3右心室負(fù)荷加重及衰竭體征，心律失常、4胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)。5尿量減少、蛋白尿、氮質(zhì)血癥。6肌無(wú)力、肌萎縮、疲乏無(wú)力等。【相關(guān)因素】1病理生理因素：肺組織有效換氣面積減少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物質(zhì)減少。2治療因素：氣管插管等引起呼吸道梗阻、吸氧濃度不適宜等。3年齡因素:遭產(chǎn)兒、新生兒吸入性肺炎\肺透明膜病。老年人肺順應(yīng)性下降、肺表面活性物質(zhì)減少。
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