外科護(hù)理診斷(編輯修改稿)
2024-10-25 13:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 被及時發(fā)現(xiàn)和處理 病人各種并發(fā)癥有無得到預(yù)防或及時處理,骨科及胸外科 【常見護(hù)理診斷/問題】,氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑亍埩π詺庑?、胸部傷口疼痛有關(guān) 體液不足 與損傷、失血過多有關(guān) 疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān) 軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān) 皮膚完整性受損 與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等,【護(hù)理目標(biāo)】,病人紫紺、呼吸困難癥狀改善，沒有因痰液等阻塞而發(fā)生窒息 病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定 病人疼痛逐漸減輕，舒適感增加 病人受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動 病人傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復(fù) 病人未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理,護(hù)理措施 氣體交換受損,保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，及時給養(yǎng)，及時吸除分泌物及嘔吐物等。 體位：病情允許后可取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。 加強(qiáng)觀察：生命體征、SPO呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。 胸部損傷嚴(yán)重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)手術(shù)止血、修復(fù)損傷或清除異物。 及時處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。,有胸腔閉式引流的患者，做好引流管的護(hù)理： 保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 維持引流通暢 定時擠壓引流管，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 妥善固定 運(yùn)送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍并準(zhǔn)確記錄。每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量。 脫管處理 若引流管滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 拔管指征 4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀,體液不足,盡快開放靜脈通路，及時補(bǔ)液，必要時補(bǔ)充血容量。 觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPOCVP、意識、尿量、進(jìn)出量等的變化。 積極處理原發(fā)病：存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變時，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。,疼痛,當(dāng)病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時的疼痛。 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 病情允許下，保持舒適的體位,軀體移動障礙,保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時1次。 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。 躁動、意識障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動運(yùn)動 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。,皮膚完整性受損,有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。 嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。 定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。 適當(dāng)約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時以約束帶約束,潛在并發(fā)癥,合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度。 指導(dǎo)和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化。 引流管護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流通暢，以防繼發(fā)感染。,【護(hù)理評價(jià)】,病人紫紺、呼吸困難癥狀是否改善，有無因痰液等阻塞而發(fā)生窒息 病人生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生 病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療 病人功能鍛煉是否達(dá)到預(yù)期效果，各部分功能是否恢復(fù) 病人傷口有無發(fā)生感染，是否痊愈 病人各種并發(fā)癥有無得到預(yù)防或及時處理,普外科 【常見護(hù)理診斷/問題】,有體液不足的危險(xiǎn) 與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān) 清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān) 體溫過高 與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān) 疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個人耐受能力下降
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