外科護(hù)理診斷-文庫吧
2024-10-25 13:48 本頁面
【正文】 繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動(dòng)耐力下降有關(guān) 自理缺陷 與意識(shí)障礙、癱瘓、臥床，活動(dòng)限制、活動(dòng)耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān) 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦疝、癲癇、消化道出血等,【護(hù)理目標(biāo)】,腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為GCS評(píng)分增高，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥 肺部聽診無痰鳴音，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 營養(yǎng)需要得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素減少或控制 體溫維持正常 軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)，能保持身體平衡 生活自理能力逐步提高或恢復(fù)原來日常生活自理水平 未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,護(hù)理措施 腦組織灌注量改變,病情允許的情況下，可抬高床頭15186。30186。 密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔等變化并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 及時(shí)觀察引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)做出處理 遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。 避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 對(duì)有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。,清理呼吸道無效,鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。 保持病室清潔、維持室溫1822度、濕度50%60%，避免空氣干燥。 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每48小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。,營養(yǎng)失調(diào),評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)。 根據(jù)病情為病人制定合理的飲食，以滿足病人的食物營養(yǎng)成分和熱量要求。 盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵(lì)病人少食多餐。 意識(shí)障礙病人，病情允許后可進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的腸外營養(yǎng)。 遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。,體溫過高,監(jiān)測病人體溫，每14小時(shí)1次。 體溫38℃以上，即采取降溫措施。可予以溫水、酒精擦浴，置冰袋于大血管、頭部處，降低環(huán)境溫度，撤除棉被，降溫毯持續(xù)降溫 經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫，降溫速度不宜過快。定時(shí)測體溫并觀察全身情況，必要時(shí)也可遵醫(yī)囑使用激素等藥物。 降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 降溫過程中應(yīng)注意：⑴醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。⑵醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。⑶熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。⑷隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病人受涼?鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。,軀體移動(dòng)障礙 、自理缺陷,保持病人舒適體位。 翻身拍背，每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天3次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。,有感染的危險(xiǎn),嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作 按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。 做好口腔護(hù)理，有呼吸機(jī)的患者做好溫濕化護(hù)理。 按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腦室外引流管等。 盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,潛在并發(fā)癥,密切觀察病情、引流液等的變化 完善相關(guān)檢查，如CT,MRI,DSA等 可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐 適當(dāng)使用止血藥和護(hù)胃抑酸藥，以避免消化道出血的發(fā)生,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)是否減輕，GCS評(píng)分有無增高，有無發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥或發(fā)生后有無得到有效控制 病人肺部聽診有無痰鳴音，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常 病人的營養(yǎng)需要是否得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素是否減少或控制 病人體溫是否維持正常 病人軀體活動(dòng)能力有無增強(qiáng)，是否能保持身體平衡 病人生活自理能力有無逐步提高或恢復(fù)原來日常生活自理水平 病人有無并發(fā)感染或感染發(fā)生后
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