外科急腹癥的鑒別診斷-文庫(kù)吧
2024-12-24 01:48 本頁(yè)面
【正文】 蠕動(dòng)波等。 （ 2）捫診：囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位， 有無(wú)腹膜刺激征，包塊。 （ 3）叩診：注意鼓響、肝濁音界、移動(dòng)性濁音。 （ 4）聽(tīng)診 ? 腸鳴音亢進(jìn)常 為急性腸炎或機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn) ? 氣過(guò)水聲或金屬音 則為腸梗阻 ? 腸鳴音減弱或消失 ，提示急性腹膜炎 （ 5）直腸指檢 （三）輔助檢查：可選行必要的化驗(yàn)、 X線(xiàn)、診斷性腹腔穿刺、 B超、纖維內(nèi)窺鏡以及 CT等輔助檢查，以進(jìn)一步證實(shí)病變的性質(zhì)和部位。 急腹癥的鑒別診斷 （一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？ 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn) (1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。 (2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。 (3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者常 “ 喜按 ” ，一般沒(méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。 (4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。 (5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。 (1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。 (2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多 “ 拒按 ” 。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。 (4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。 (二 )其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因 ： (1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。 (2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。 (3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)： T、 P、白血球升高等。 2. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有： (1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛 (2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開(kāi)始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹 (3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛 +腹肌緊 +反跳痛 (4)腸音減弱或消失（ “ 安靜腹 ” ） (5)腹部 X線(xiàn)檢查可見(jiàn)膈下游離氣體 (6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物 3. 急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有： (1)起病急驟，開(kāi)始癥狀即劇烈 (2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇 (3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象： ? 如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過(guò)水聲。 ? 膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。 (4)化驗(yàn)室檢查、 X線(xiàn)及 B超檢查可提供診斷依據(jù)。 4. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有： (1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史； (2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕； (3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音； (4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降； (5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 （三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和（或）器 官及病情嚴(yán)重程度 即最后確定病變?cè)谀膫€(gè)臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定： ? 根據(jù)腹痛起始部位和陽(yáng)性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識(shí)判定。 ? 根據(jù)病變的某些特征而判斷。 ? 右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為 ? 臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲。 ? 配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、 X線(xiàn)、 B超。 常見(jiàn)外科急腹癥的處理原則 （一）診斷不明時(shí)的處理 ● 嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析； ● 觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測(cè) T、 P、 BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克； ● 未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類(lèi)止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。 4 非手術(shù)治療指征： (1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者 (2)起病已超過(guò) 3日以上而病情無(wú)變化者 (3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者 5 剖腹探查指征： ? 疑有腹腔內(nèi)出血不止者 ? 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 ? 觀察或治療幾小時(shí)后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。 （二）診斷明確者，可按外科原則處理 外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 （一）需要立即手術(shù)： ? 腹部貫通傷 ? 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 ? 特殊
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