外科護(hù)理診斷(編輯修改稿)
2025-02-26 20:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 支持，增強機體抵抗力 潛在并發(fā)癥 ?密切觀察病情、引流液等的變化 ?完善相關(guān)檢查，如 CT,MRI,DSA等 ?可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時可用安定等控制抽搐 ?適當(dāng)使用止血藥和護(hù)胃抑酸藥，以避免消化道出血的發(fā)生 【護(hù)理評價】 ? 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)是否減輕， GCS評分有無增高，有無發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥或發(fā)生后有無得到有效控制 ? 病人肺部聽診有無痰鳴音，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果是否正常 ? 病人的營養(yǎng)需要是否得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素是否減少或控制 ? 病人體溫是否維持正常 ? 病人軀體活動能力有無增強，是否能保持身體平衡 ? 病人生活自理能力有無逐步提高或恢復(fù)原來日常生活自理水平 ? 病人有無并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理 ? 病人各種并發(fā)癥有無得到預(yù)防或及時處理 骨科及胸外科 【常見護(hù)理診斷 /問題】 ? 氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān) ? 體液不足 與損傷、失血過多有關(guān) ? 疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān) ? 軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān) ? 皮膚完整性受損 與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等 【護(hù)理目標(biāo)】 ?病人紫紺、呼吸困難癥狀改善，沒有因痰液等阻塞而發(fā)生窒息 ?病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定 ?病人疼痛逐漸減輕，舒適感增加 ?病人受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動 ?病人傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復(fù) ?病人未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理措施 氣體交換受損 ?保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，及時給養(yǎng)，及時吸除分泌物及嘔吐物等。 ?體位：病情允許后可取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。 ?加強觀察：生命體征、 SPO呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。 ?胸部損傷嚴(yán)重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)手術(shù)止血、修復(fù)損傷或清除異物。 ?及時處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。 ? 有胸腔閉式引流的患者，做好引流管的護(hù)理： ? 保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 ? 體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 ? 維持引流通暢 定時擠壓引流管，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面 60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 ? 妥善固定 運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 ? 觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍并準(zhǔn)確記錄。每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量。 ? 脫管處理 若引流管滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 ? 拔管指征 4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡， 24H引流液小于 50ML，膿液小于 10ML， X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 ? 拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀 體液不足 ?盡快開放靜脈通路，及時補液，必要時補充血容量。 ?觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征， SPOCVP、意識、尿量、進(jìn)出量等的變化。 ?積極處理原發(fā)病：存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變時，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。 疼痛 ?當(dāng)病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時的疼痛。 ?合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 ?病情允許下，保持舒適的體位 軀體移動障礙 ?保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每 2小時 1次。 ?做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天 3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。 ?躁動、意識障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 ?保持肢體功能位置，加強肢體被動運動 ?補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 皮膚完整性受損 ?有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。 ?嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護(hù)理操作。 ?定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。 ?適當(dāng)約束，
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