【文章內(nèi)容簡介】 （）每觀察次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約解開約束帶放松次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。.石膏固定。（）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動(dòng)情況，評(píng)估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（）防止石膏斷裂，盡量避免搬動(dòng)。在石膏未干前搬動(dòng)患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動(dòng)法翻身，勿對(duì)關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。（）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。.夾板固定。（）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。.牽引。（）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況。（）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動(dòng)。（）鄧樂普（）牽引治療肱骨髁上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘176。，肩部離床。（）枕頜帶牽引時(shí)，頸部兩側(cè)放置沙袋制動(dòng)，避免頸部無意識(shí)的擺動(dòng)，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（）骨牽引者，每天消毒針孔處。（）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（）對(duì)于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動(dòng)或被動(dòng)做足背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理解與合作。.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。.根據(jù)不同的制動(dòng)方法，觀察患者局部和全身的情況。.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每～協(xié)助翻身次，觀察皮膚受壓情況。.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。.評(píng)估自理能力，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動(dòng)障礙。.評(píng)估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。.翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點(diǎn)。.協(xié)助患者翻身。（）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。（）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（）軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過176。，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（）記錄翻身時(shí)間。.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。（）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長時(shí)間逐步改為坐位。（）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。.注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。.注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉，注意節(jié)力。.被動(dòng)體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。.注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。.石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。.評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。（二）操作要點(diǎn)。.輪椅。（）患者與輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板。②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位。③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上。④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。（）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。.平車。（）患者與平車間的移動(dòng)：①能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者采用～人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動(dòng)時(shí)，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。（）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮?。（三）指?dǎo)要點(diǎn)。.告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。.告知患者感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。.使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。.輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。.保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運(yùn)。.遵循節(jié)力原則，速度適宜。.搬運(yùn)過程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。第四章 常見癥狀護(hù)理癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識(shí)別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部線檢查、肺功能檢查等。（二）操作要點(diǎn)。.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。.呼吸功能訓(xùn)練。.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。（四）注意事項(xiàng)。.評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，～滴。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)紺。.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見第六章）。.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。.教會(huì)患者有效的咳痰方法。.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事項(xiàng)。.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。.對(duì)于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。三、咯血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。.吸氧。.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。.觀察、記錄咯血量和性狀。.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。.保持大便通暢，避免用力排便。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）注意事項(xiàng)。.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。.做好口腔護(hù)理。.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。.評(píng)估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點(diǎn)。.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。.清理嘔吐物，更換清潔床單。.必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。.測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。（四）注意事項(xiàng)。.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。.注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.臥床，嘔血患者床頭抬高176?！?76?；蝾^偏向一側(cè)。.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。.監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。.判斷有無再次出血的癥狀與體征。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。（四）注意事項(xiàng)。.輸液開始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。六、腹脹的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。（四）注意事項(xiàng)。患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。七、心悸的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。.評(píng)估患者生命體征，意識(shí)狀況等。.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。（二）