【文章內(nèi)容簡介】 膚有無破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫(yī)囑給藥，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。（3）做好會陰及肛周皮膚護(hù)理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（4）合理膳食。（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，適當(dāng)運(yùn)動。（四）注意事項(xiàng)。、高血壓等患者，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉藥。、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。六、導(dǎo)尿（一）評估和觀察要點(diǎn)。、合作程度及耐受力。、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點(diǎn)。、隱蔽的操作環(huán)境。，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。，鋪孔巾。，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）?！?cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60176。角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期。，整理用物。，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、脫出的注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請?？漆t(yī)師插管。七、灌腸（一）評估和觀察要點(diǎn)。，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（二）操作要點(diǎn)。（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。（1）核對醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時(shí)拔出，擦凈肛門。（6）囑患者盡量10min后排便。（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。（3）潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者灌腸的目的及配合方法。（四）注意事項(xiàng)。、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。八、持續(xù)膀胱沖洗（一）評估和觀察要點(diǎn)。、意識狀態(tài)、自理及合作程度。、出血情況、排尿不適癥狀等。，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。（二）操作要點(diǎn)。，排空膀胱。，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進(jìn)行消毒。，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。，位置低于膀胱。，整理用物并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。，必要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。第三章 身體活動管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動體位或被動體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動，以達(dá)到不同治療的目的。一、臥位護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。、治療和護(hù)理要求，選擇體位。、臥位習(xí)慣。（二）操作要點(diǎn)。（1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。（4）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。（休克臥位）。（1）抬高頭胸部10176。～20176。，抬高下肢20176?！?0176。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。（1）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時(shí)在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30176?！?0176。，下肢屈曲。（2）放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。（2）防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。（2）注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時(shí)加床檔。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（3）注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。，預(yù)防壓瘡。，及時(shí)調(diào)整。，必要時(shí)使用床檔或約束物。二、制動護(hù)理制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態(tài)。制動可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（一）評估和觀察要點(diǎn)。、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況。，評估制動原因。、非制動部位的活動能力、制動部位及其皮膚情況等。（二）操作要點(diǎn)。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。（2）觀察受壓處皮膚情況。（3）頭部制動睡眠時(shí)，可在頸部兩側(cè)放置沙袋。（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。（2）根據(jù)制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時(shí)用約束帶。（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。（3）制動時(shí)維持患者身體各部位的功能位。（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（3）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動。（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘45176。，肩部離床。（5）枕頜帶牽引時(shí)，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取得理解與合作。、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。，觀察患者局部和全身的情況。，減輕疼痛；每2～3h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。、血液循環(huán)情況。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評估和觀察要點(diǎn)。、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程度。，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點(diǎn)。（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（4）軸線翻身時(shí)，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60176。，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（5）記錄翻身時(shí)間。（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長時(shí)間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、過程及配合方法。（四）注意事項(xiàng)。，保護(hù)管路。；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。，不可拖拉，注意節(jié)力。，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。，翻身時(shí)不可放松牽引。，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用（一）評估和觀察要點(diǎn)。、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。、治療以及各種管路情況等。（二）操作要點(diǎn)。（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；②從輪椅向床上移動時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上；④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動的程序反向進(jìn)行。（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動時(shí)，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮?。（三）指?dǎo)要點(diǎn)。，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運(yùn)。，速度適宜。，妥善安置各種管路，避免牽拉。第四章 常見癥狀護(hù)理癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理（一）評估和