【正文】 面不宜覆蓋敷料或被單。七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。，觀察肢端血供。、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、強(qiáng)日光下，避免損傷。（四）注意事項(xiàng)。，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、自理能力、合作程度。、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。（二）操作要點(diǎn)。、滲液、有無異味。，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。，并與健側(cè)作對(duì)照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。，觀察局部血供，有無出血傾向。，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。、強(qiáng)日光下，避免損傷。，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。，切忌用手抓，以免破潰出血感染。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。：振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。，引導(dǎo)其主動(dòng)參與糖尿病足的自我防護(hù)。，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤(rùn)，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。、拖鞋行走。,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。（四）注意事項(xiàng)。、電熱毯或烤燈，謹(jǐn)防燙傷，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防凍傷。十、糖尿病足的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。（附錄6），評(píng)估患者足部情況。（二）操作要點(diǎn)。，選擇換藥方法。,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。，請(qǐng)手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。（四）注意事項(xiàng)。、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。十一、截肢護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營(yíng)養(yǎng)及心理狀態(tài)。（二）操作要點(diǎn)。，必要時(shí)抬高殘肢。、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。、性狀、量。，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長(zhǎng)期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。，防止外傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。第六章 氣道護(hù)理肺的呼吸功能是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對(duì)維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對(duì)氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重后果。建立人工氣道，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護(hù)理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)行，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。（二）操作要點(diǎn)。，選擇適合的吸氧方式。，管道或面罩連接緊密。、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，以取得合作。，注意用氧安全。，指導(dǎo)有效呼吸。（四）注意事項(xiàng)。，注意氣道濕化。，無打折、分泌物堵塞或扭曲。，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。二、有效排痰（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。（二）操作要點(diǎn)。（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。（1）在餐前30min或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩擊法：叩擊時(shí)五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時(shí)自下而上振顫、振動(dòng)加壓。（6）振動(dòng)排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)的頻率和時(shí)間，振動(dòng)時(shí)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，立即停止引流，及時(shí)處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時(shí)有效清除痰液。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法及注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時(shí)禁做叩擊。、營(yíng)養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時(shí)間和頻率。三、口咽通氣道（管）放置（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征、意識(shí)及合作程度。、咽部及氣道分泌物情況，有無活動(dòng)的義齒。（二）操作要點(diǎn)。（1）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180176。成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。（四）注意事項(xiàng)。、有牙齒折斷或脫落危險(xiǎn)和淺麻醉患者（短時(shí)間應(yīng)用的除外）。，插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。四、氣管插管（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、有無活動(dòng)義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。，備齊插管用物及急救藥物等。、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況。，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。（二）操作要點(diǎn)。，觀察牙齒是否松動(dòng)并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。，潤(rùn)滑導(dǎo)管前半部。，充分開放氣道。，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸氣囊。，做標(biāo)記，并記錄。，必要時(shí)約束患者雙手。，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。（四）注意事項(xiàng)。，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口1～。兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)參見附錄7。，確保喉鏡光源明亮。、兩側(cè)胸廓起伏等變化。五、人工氣道固定（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、生命體征及合作程度。、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。，經(jīng)口插管者應(yīng)測(cè)量距門齒處的長(zhǎng)度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測(cè)量距外鼻孔的長(zhǎng)度，記錄并做標(biāo)記。，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬??；防止氣管導(dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放置牙墊。，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布末端固定于面頰部；或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。，測(cè)量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取得患者的配合。（四）注意事項(xiàng)。，測(cè)量氣囊壓力，使其在正常范圍。，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度，避免氣管導(dǎo)管的移位。，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施；氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)及合作程度。、插管深度及氣囊充盈情況。、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。（二）操作要點(diǎn)。，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，勿咳嗽。（四）注意事項(xiàng)。，禁忌在患者咳嗽時(shí)測(cè)量。、過快地抽出和充入氣囊氣體。、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理。，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。七、人工氣道濕化（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情況。（二）操作要點(diǎn)。，及時(shí)添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度；濕化罐水位適宜，定期更換。（人工鼻）時(shí)，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接緊密。，保持管路裝置密閉。，及時(shí)清理呼吸道分泌物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、意義，以取得配合。（四）注意事項(xiàng)。，若被痰液污染隨時(shí)更換；氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻。、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。八、氣道內(nèi)吸引（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。、量及顏色。、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。（二）操作要點(diǎn)。，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化?！?。：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過15s。，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取得配合。，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項(xiàng)。，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。，傾倒冷凝水。，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征、意識(shí)及合作程度。、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況；了解患者所用氣管導(dǎo)管的型號(hào)、插管深度及氣囊充盈情況。、量及顏色。（二）操作要點(diǎn)。、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。，吸純氧2min。，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除，或使用Evac泵。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、步驟和配合方法。，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸。（四）注意事項(xiàng)。、放氣的時(shí)機(jī)正確。，可讓患者休息2～5min，酌情予以吸氧。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征、意識(shí)和合作程度。、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。（二）操作要點(diǎn)。，協(xié)助患者擺好體位。，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。，測(cè)量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長(zhǎng)度。，1人固定導(dǎo)管，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理（口腔護(hù)理具體要點(diǎn)見第一章）。，必要時(shí)停止操作。，定期更換牙墊位置。，再次測(cè)量氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法及可能造成的不適，以取得配合。（四）注意事項(xiàng)。，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。，避免移位和脫出。十一、拔除氣管插管（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、血氧飽和度和合作程度。：撤離呼吸機(jī)成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況。（二）操作要點(diǎn)。，觀察生命體征和血氧飽和度。、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。，必要時(shí)繼續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法，以取得配合。（四）注意事項(xiàng)。，可用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，必要時(shí)再行氣管插管。十二、氣管切開傷口換藥（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)及合作程度。，用物準(zhǔn)備情況。，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。，暴露頸部。，觀察氣道是否通暢，防止換藥時(shí)痰液外溢污染。，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導(dǎo)管脫出。；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取得配合。，預(yù)防并發(fā)癥。（四）注意事項(xiàng)。，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。，氣管套管的種類、型號(hào)和氣囊壓力。（二）操作要點(diǎn)。，避免牽拉。，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者操作目的及配合要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時(shí)動(dòng)作輕柔。十四、無創(chuàng)正壓通氣（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情況及血氧飽和度。、設(shè)備儀器準(zhǔn)備及運(yùn)行情況。、人機(jī)同步性及患者合作程度等。（二）操作要點(diǎn)。，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源。，使患者佩戴舒適，漏氣量最小。，從較低壓力開始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法，可能出現(xiàn)的不適及如何避免，取得患者和