【正文】 .告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。.告知患者避免對瘢痕性創(chuàng)面的機械性刺激。.指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉的方法及注意事項。（四）注意事項。.使用吸水性、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。.煩躁或意識障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時間受壓。.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。七、供皮區(qū)皮膚護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。（二）操作要點。.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時，及時更換敷料。.傷口加壓包扎時，觀察肢端血供。.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時報告醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點。.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。.告知患者局部傷口保持干燥。（四）注意事項。.在愈合期應(yīng)注意制動，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。.加壓包扎供皮區(qū)時，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機械性刺激。八、植皮區(qū)皮膚護理（一）評估和觀察要點。.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。 .觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。（二）操作要點。.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。.使用烤燈照射時，烤燈的功率、距離適宜，防止燙傷。.監(jiān)測皮瓣溫度，并與健側(cè)作對照,出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。.使用抗凝藥物和擴血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。.患肢制動，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。（三）指導(dǎo)要點。.告知患者戒煙的重要性。.告知患者避免皮瓣機械性刺激的重要性。.告知患者植皮區(qū)域的護理方法和注意事項。（四）注意事項。.避免使用血管收縮藥物。.避免在強光下觀察皮瓣情況。.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫個月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評估和觀察要點。.評估發(fā)生糖尿病足的危險因素。.了解患者自理程度及依從性。.了解患者對糖尿病足預(yù)防方法和知識的掌握程度。（二）操作要點。.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。.測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。（三）指導(dǎo)要點。.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。.教會患者促進肢體血液循環(huán)的方法。.告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動參與糖尿病足的自我防護。.指導(dǎo)患者足部日常護理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進血液循環(huán)。.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。.定期隨診,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒煙。（四）注意事項。.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應(yīng)注意預(yù)防凍傷。十、糖尿病足的護理（一）評估和觀察要點。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。.根據(jù)分級標準（附錄），評估患者足部情況。.監(jiān)測血糖變化。（二）操作要點。.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。.每次換藥時觀察傷口的動態(tài)變化。.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。.必要時，請手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。（三）指導(dǎo)要點。.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時就醫(yī)。（四）注意事項。.避免在下肢進行靜脈輸液。.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。.準確測量傷口面積并記錄。十一、截肢護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。（二）操作要點。.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。.指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉，防止外傷。（三）指導(dǎo)要點。.教會患者保持殘端清潔的方法。.教會患者殘肢鍛煉的方法。.教會患者使用輔助器材。（四）注意事項。.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。.維持殘肢于功能位。.使用輔助器材時做好安全防護，鼓勵患者早期下床活動，進行肌肉強度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準備。第六章 氣道護理肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體交換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴重后果。建立人工氣道，及時、準確地應(yīng)用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進行，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧（一）評估和觀察要點。.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。.動態(tài)評估氧療效果。（二）操作要點。.嚴格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）指導(dǎo)要點。.向患者解釋用氧目的，以取得合作。.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。（四）注意事項。.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。.吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。.新生兒吸氧應(yīng)嚴格控制用氧濃度和用氧時間。二、有效排痰（一）評估和觀察要點。.評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。.評估肺部呼吸音情況。（二）操作要點。.有效咳嗽。（）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進行～聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做～次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。.叩擊或振顫法。（）在餐前或餐后進行。（）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（）叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。（）振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。.體位引流。（）餐前～或餐后進行。（）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。（）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導(dǎo)要點。.告知患者操作的目的、方法及注意事項。.告知患者操作過程中配合的方法。(四)注意事項。.注意保護胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。.根據(jù)患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點。.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。（二）操作要點。.選擇合適的體位。.吸凈口腔及咽部分泌物。.選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ǎǎ╉槻宸ǎ涸谏嗬^或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)176。成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。.測試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導(dǎo)要點。告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。（四）注意事項。.根據(jù)患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。.禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者(短時間應(yīng)用的除外)。.牙齒松動者，插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。 .口腔內(nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。.定時檢查口咽通氣道是否保持通暢。四、氣管插管（一）評估和觀察要點。.評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。.評估負壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運動情況。.評估口鼻腔狀況，選擇合適型號的導(dǎo)管。（二）操作要點。.取下活動義齒，觀察牙齒是否松動并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。.檢查氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣，潤滑導(dǎo)管前半部。.將患者置于正確體位，充分開放氣道。.插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。.放入牙墊或通氣道，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。.觀察導(dǎo)管外露長度，做標記，并記錄。.擺好患者體位，必要時約束患者雙手。.做胸部線檢查，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。（三）指導(dǎo)要點。告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。（四）注意事項。.選擇合適型號的氣管導(dǎo)管，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口～。兒童氣管插管型號選擇標準參見附錄。.選擇合適的喉鏡葉片，確保喉鏡光源明亮。.避免反復(fù)插管。.嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度、兩側(cè)胸廓起伏等變化。五、人工氣道固定（一）評估和觀察要點。.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。（二）操作要點。.測量氣管導(dǎo)管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測量距外鼻孔的長度，記錄并做標記。.監(jiān)測氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。.固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬?。环乐箽夤軐?dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放置牙墊。.采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布末端固定于面頰部?；蜻x擇其它適宜的固定方法，如固定器。.氣管切開導(dǎo)管固定時，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護頸部皮膚。.操作后，測量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導(dǎo)要點。.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。.囑患者不要隨意變換體位。（四）注意事項。.操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。.操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避免氣管導(dǎo)管的移位。.躁動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。.更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護措施。 氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。.調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測（一）評估和觀察要點。.評估患者的病情、意識及合作程度。.評估氣管導(dǎo)管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈情況。.觀察患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機參數(shù)。（二）操作要點。.將氣囊壓力監(jiān)測表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。.應(yīng)用最小閉合容量技術(shù)，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。（三）指導(dǎo)要點。.向清醒患者說明氣囊壓力測定的目的及意義。.在監(jiān)測過程中囑患者平靜呼吸，勿咳嗽。（四）注意事項。.定時監(jiān)測氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時測量。.避免過多、過快地抽出和充入氣囊氣體。.患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。.呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進行處理。.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。七、人工氣道濕化（一）評估和觀察要點。.評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。.評估患者痰液的黏稠度、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情況。（二）操作要點。.使用恒溫濕化器，及時添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度。濕化罐水位適宜，定期更換。.使用溫濕交換器（人工鼻）時，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接緊密。.使用霧化加濕時，保持管路裝置密閉。.濕化后配合胸部物理治療，及時清理呼吸道分泌物。（三）指導(dǎo)要點。.向患者解釋人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。.指導(dǎo)患者有效咳嗽。（四）注意事項。.保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范