【正文】 十、疼痛的護理（一）評估和觀察要點。、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。（二）操作要點。、舒適環(huán)境。，并觀察效果和副作用。，避免便秘。（三）指導要點。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。（四）注意事項。遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用。十一、水腫的護理（一）評估和觀察要點。、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。（二）操作要點。，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。，必要時記錄24h液體出入量。，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。，觀察藥物療效及副作用。，發(fā)生壓瘡及時處理。（三）指導要點。（四）注意事項。、排尿后測量體重。、干燥、無皺褶。，避免拖、拉、拽，保護皮膚。十二、發(fā)熱的護理（一）評估和觀察要點。、程度及誘因、伴隨癥狀等。、生命體征的變化。（二）操作要點。，觀察熱型。，減少機體消耗。，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。（三）指導要點。、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應給予保暖。（四）注意事項。，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。第五章 皮膚、傷口、造口護理皮膚、傷口、造口患者的護理內(nèi)容包括準確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當?shù)淖o理措施，從而減少或去除危險因素，預防相關并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進其愈合。一、壓瘡預防（一）評估和觀察要點。（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。（二）操作要點。，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。，肛周可涂皮膚保護劑。，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。，采取可行的壓瘡預防措施。（三）指導要點。，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。（四）注意事項。，防止燙傷或凍傷。，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護理（一）評估和觀察要點。、意識、活動能力及合作程度。，有無大小便失禁。（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。（二）操作要點。，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應的護理方法。（三）指導要點。、預防措施和處理方法。，增加創(chuàng)面愈合能力。（四）注意事項。Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。三、傷口護理（一）評估和觀察要點。、意識、自理能力、合作程度。、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。（二）操作要點。，暴露換藥部位，保護患者隱私。，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。，去除異物、壞死組織等。，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（三）指導要點。、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。（四）注意事項。、測量和記錄。，應先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。四、造口護理（一）評估和觀察要點。、意識、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟狀況。、功能狀況及有無并發(fā)癥，評估周圍皮膚情況。（二）操作要點。、量、性狀及氣味。（1）更換時保護患者隱私，注意保暖。（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1～2mm）。（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。（7）夾閉造口袋下端開口。（三）指導要點。，告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。，訓練排便功能。（四）注意事項。；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。，以免形成造口旁疝。，防止狹窄。五、靜脈炎預防及護理（一）評估和觀察要點。、血管，選擇合適的導管型號、材質(zhì)。、血管彈性及肢體活動度。、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。（附錄5）評估靜脈炎狀況。（二）操作要點。，選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時間。，確認導管通暢。、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。、腫脹或條索樣改變時，應停止輸液，及時通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。，必要時拔除導管進行導管尖端培養(yǎng)。（三）指導要點。、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負重。、潮濕或感覺不適時，及時通知醫(yī)護人員。（四）注意事項。、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關節(jié)部位，不宜在同一部位反復多次穿刺。，及時評估、處理靜脈炎。，避開血管穿刺點，防燙傷。六、燒傷創(chuàng)面護理（一）評估和觀察要點。、意識、受傷時間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。（二）操作要點。，溫濕度適宜，實施暴露療法時室溫保持在28～32℃，相對濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。、抗生素及補液，觀察用藥反應。，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。，大面積燒傷患者，應保持創(chuàng)面清潔干燥，定時翻身。、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時更換。、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫(yī)生。（1）呼吸道燒傷：給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。（2）眼部燒傷：化學燒傷者早期反復徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進流食者進食后應保持口腔創(chuàng)面清潔。（6）會陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會陰擦洗；及時清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進循環(huán)，減少疼痛。，制定并實施個體化康復訓練計劃。（三）指導要點。、治療過程。（四）注意事項。、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。，適當約束肢體。，避免創(chuàng)面長時間受壓。，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。七、供皮區(qū)皮膚護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。（二）操作要點。，有滲液或滲血時，及時更換敷料。，觀察肢端血供。、分泌物多、疼痛等異常征象，及時報告醫(yī)生。（三）指導要點。、強日光下，避免損傷。（四）注意事項。，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機械性刺激。八、植皮區(qū)皮膚護理（一）評估和觀察要點。、意識、自理能力、合作程度。、溫度、指壓反應、血供及疼痛程度。（二）操作要點。、滲液、有無異味。，烤燈的功率、距離適宜，防止燙傷。，并與健側(cè)作對照,出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。，觀察局部血供，有無出血傾向。，采取相應措施預防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。（三）指導要點。（四）注意事項。、強日光下，避免損傷。，創(chuàng)面完全愈合，應立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個月，預防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。，切忌用手抓，以免破潰出血感染。九、糖尿病足的預防（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。（三）指導要點。、早期臨床表現(xiàn)及預防的重要性，指導患者做好定期足部篩查。，引導其主動參與糖尿病足的自我防護。，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進血液循環(huán)。、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。、拖鞋行走。,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒煙。（四）注意事項。、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應注意預防凍傷。十、糖尿病足的護理（一）評估和觀察要點。、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。（附錄6），評估患者足部情況。（二）操作要點。，選擇換藥方法。,敷料應具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。，請手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。（三）指導要點。，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。（四）注意事項。、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。十一、截肢護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。（二）操作要點。，必要時抬高殘肢。、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。、性狀、量。，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。，防止外傷。（三）指導要點。（四）注意事項。，鼓勵患者早期下床活動，進行肌肉強度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準備。第六章 氣道護理肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體交換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴重后果。建立人工氣道，及時、準確地應用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進行，改善缺氧狀況，預防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧（一）評估和觀察要點。、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。（二）操作要點。，選擇適合的吸氧方式。，管道或面罩連接緊密。、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）指導要點。，以取得合作。，注意用氧安全。，指導有效呼吸。（四）注意事項。，注意氣道濕化。，無打折、分泌物堵塞或扭曲。，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關閉氧流量表。，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。二、有效排痰（一）評估和觀察要點。、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關系。（二）操作要點。（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。（1）在餐前30min或餐后2h進行。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應體位。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。（6）振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。（1）餐前1～2h或餐后2h進行。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導要點。、方法及注意事項。（四）注意事項。、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點。、生命體征、意識及合作程度。、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。（二）操作要點。（1）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180176。成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導要點。