【正文】 l／h），小兒＞4ml體重（kg）／h，且無減少趨勢，及時通知醫(yī)生。（疼痛）、（發(fā)熱）、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及（尿潴留）等常見的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。第五篇：臨床護理實踐指南試題117答案臨床護理實踐指南1－ 17章試題科室________姓名________分?jǐn)?shù)________一、填空題：40分（每空1分）口腔護理擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常腹脹可以讓患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫(yī)生供皮區(qū)傷口出現(xiàn)有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，、用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、腹膜透析換液操作技術(shù)培訓(xùn)，包括居家腹膜透析環(huán)境的準(zhǔn)備，六步洗手法技術(shù)，無菌的概念，透析液加溫和換液操作的步驟。血液透析檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。生物治療后皮膚反應(yīng)有丘疹膿皰樣病灶、皮膚干燥、甲溝炎。拔針后立即將針尖斜面刺入無菌橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽，壓迫穿刺點5～10min1心肺復(fù)蘇時使用簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10～12L/min，通氣頻率8～10/min二、判斷題：15分（）晨晚間護理實施干濕掃床都可以，目的是預(yù)防交叉感染。N留置尿管者，、患者進(jìn)食和飲水延遲時，、等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，也可以從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識。N持續(xù)膀胱沖洗根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時停止，并通知醫(yī)生。Y患者嘔吐時應(yīng)評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點。N患者抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。Y有高熱驚厥史的患兒，要及早給予物理降溫。N壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，如用半透膜敷料或者水膠體敷料。N按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。Y1確診糖尿病足應(yīng)測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺和觸覺。N1新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時間。Y1拔除氣管插管應(yīng)2人配合，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。Y1尊重患者的價值觀與信仰,對患者宗教信仰和精神支持的要求做出回應(yīng)。Y1腹膜透析外接短管至少每半年更換一次。Y1新生兒臍部護理如臍輪紅腫并有膿性分泌物，加強換藥，及時給予抗炎治療。N1新生兒采取暴露法要注意保暖，遠(yuǎn)紅外線燈照射時避免燙傷。N1奶具需經(jīng)消毒后使用，嚴(yán)禁混用。Y1胎心電子每次監(jiān)測30min，如有異常可延長時間，、輸入發(fā)皰劑和刺激性強的藥物選擇中心靜脈通路。Y2胎動計數(shù)操作要點：3次胎動數(shù)相加乘以4，為24h胎動總數(shù)。N2乳房按摩一只手固定乳房一側(cè)，另一只手用大魚際從乳房邊緣向乳頭中心做環(huán)形按摩。N992白細(xì)胞低于110/L，10/L時，宜采取保護性隔離，嚴(yán)密監(jiān)測體溫。Y2混懸劑搖勻后如未溶解可稍加溫或雙手對搓藥瓶后用吸取。N2使用三通接頭時，輸液完畢按需關(guān)閉或移除三通接頭。Y2外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管取血法，取下肝素帽，連接1支空注射器，抽出5ml血液棄去；如正在靜脈輸液中，先停止輸液20s，再抽出5ml血液棄去。Y2當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時，、血壓測量時充氣至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高15～30mmHg，緩慢放氣，、成人使用1～2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2～2/3，2L簡易呼吸器擠壓1/3。Y手術(shù)當(dāng)日2～3h引流管內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色的血性液體，如成人＞300ml／h，小兒＞3ml體重（kg）／h，且無減少趨勢，三、單選題：35分（每題1分）評估患者包括：DA、病情、意識狀態(tài)B、合作程度、自理程度C、皮膚情況、管路情況D、以上都是妊娠___B_個月以上孕婦不適宜盆浴。A、8B、7C、9D、6腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注前、20B、30C、50 D、10攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用__A__沖洗喂養(yǎng)管。A、溫開水B、生理鹽水C、涼開水D、以上都是便秘的護理錯誤的是：BA、指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。B、指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵適當(dāng)運動。C、指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時排便。D、遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸甘油灌腸時，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門__A__cmA、710B、10－15C、8－12 D、15－20咳嗽、咳痰指導(dǎo)不正確的是：DA、告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。B、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。C、教會患者有效的咳痰方法。D、如果患者咳痰不出時，應(yīng)馬上進(jìn)行吸痰。嘔血、便血患者護理時指導(dǎo)不正確的是：DA、教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。B、指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。C告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。D、臥床時，嘔血患者床頭抬高10176?！?0176。或頭偏向一側(cè)水腫的護理不包括：DA晨起餐前、排尿后測量體重。B保持病床柔軟、干燥、無皺褶。C操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚。D嚴(yán)重水腫患者禁止穿刺。壓紅不消褪者，應(yīng)該：AA、縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚B、及時按摩受壓部位皮膚數(shù)分鐘C、用氣墊圈墊于紅暈處，緩沖受壓D、多用溫開水擦拭受壓部位。1選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的__D__。A、1/5B、1/4C、1/3D、1/21經(jīng)口氣管插管患者口腔護理由_B__人完成。A、1B、2C、3D、41心理護理患者情緒的調(diào)節(jié)不包括：AA、焦慮情緒調(diào)節(jié)、興奮情緒調(diào)節(jié)B、抑制情緒調(diào)節(jié)、音樂放松 C、恐懼情緒調(diào)節(jié)、呼吸放松訓(xùn)練D、憤怒情緒調(diào)節(jié)、情緒疏導(dǎo)1腹膜平衡試驗4h后，用20min排空腹腔，測定引流液量，計算超濾量，并留取_A__ml標(biāo)本檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度：A、10B、20C、30D、401腹膜透析導(dǎo)管外出口處應(yīng)消毒外出口周圍皮膚，用棉簽蘸取溫和、無刺激的___D__碘伏溶液，以出口處為圓心，距出口__D_cm由里向外環(huán)形擦洗周圍皮膚，注意勿使碘伏溶液觸及導(dǎo)管A、1%、%1C、1%1D、%、CAPD是：BA、自動化腹膜透析 B、持續(xù)不臥床腹膜透析換液C、腹膜平衡試驗D、血液透析1新生兒和嬰幼兒沐浴時應(yīng)告知家屬避免在喂奶前后_C___內(nèi)。A、2 小時B、15分鐘C、1小時D、30分鐘1TcSO2注意事項中錯誤的是：DA、下列情況影響監(jiān)測結(jié)果：休克、體溫過低、黃疸、皮膚色素，局部動脈受壓以及周圍環(huán)境光照太強、電磁波干擾等。B、患兒體溫過低時，采取保暖措施。C、監(jiān)測結(jié)果異常時及時報告。D、觀察患兒局部皮膚情況，更換傳感器探頭位置，防止局部皮膚損傷。1嬰幼兒喂養(yǎng)指導(dǎo)錯誤的是：DA告知家長4個月時逐漸增加動物血、蛋黃等富含鐵的食物。B告知家長輔食添加應(yīng)遵循從稀到稠、從細(xì)到粗、從少到多（每次添加一種）的原則。C告知家長食物種類應(yīng)多樣化、合理搭配，不宜選用堅果類食物，烹調(diào)時注意切碎、煮爛。D告知家長不可被動喂食或強迫進(jìn)食，根據(jù)嬰幼兒的食量，剛出生時可以不定時喂食。聽胎心音操作錯誤的是：AA、與子宮雜音、腹壁動脈音及臍帶雜音相鑒別。B、胎心＞160/min或＜120/min立即吸氧并通知醫(yī)生。C、臨產(chǎn)產(chǎn)婦在宮縮間歇期聽胎心。D、保持環(huán)境安靜，注意保暖和遮擋。2分娩時應(yīng)注意：DA、重視產(chǎn)婦主訴，給予個性化、人性化的全面護理。B、胎兒娩出后2h內(nèi)應(yīng)密切觀察子宮收縮和陰道出血情況，監(jiān)測血壓變化。C、鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早自行排尿D、以上都是2會陰切開縫合后的護理要點：DA、告知產(chǎn)婦會陰切開的目的和方法。B、指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后保持外陰清潔的方法。C、告知產(chǎn)婦如有不適及時報告醫(yī)護人員D、以上都是2化療靜脈選擇不正確的是：DA、深靜脈（PICC、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、輸液港等）。B、手臂大靜脈。C、若有上腔靜脈壓迫癥選擇股靜脈D、下肢外周靜脈2化療藥物外滲的處理方法不正確的是：CA、停止輸注，盡量回抽殘留藥物。B、抬高患肢。C、遵醫(yī)囑局部處理，必要時冷敷D、局部組織壞死，及時報告醫(yī)生。2放療皮膚反應(yīng)處理錯誤的是：DA、照射野皮膚局部禁貼膠布B、禁用冰袋和暖具C、禁止剃毛發(fā)，宜用電剃須刀D、減少穿刺。2放射性口腔粘膜反應(yīng)進(jìn)食疼痛明顯者，可協(xié)助患者于進(jìn)食前____B__min含漱利多卡因或服用利多卡因膠漿A、10－20B、10－15C、15－20D、15－302微量汞使用錯誤的是：BA、需避光的藥液，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。B、使用中，如需更改輸液速度，重新設(shè)置后再按啟動鍵；更換藥液時，應(yīng)暫停輸注，更換完畢復(fù)查無誤后，再按啟動鍵。C、持續(xù)使用時，每24h更換微量泵管道及注射器。D、依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預(yù)防性維護周期。21B、2C、3D、42霧化吸入操作要點：AA、超聲霧化吸入時，將藥液倒入霧化罐內(nèi)，檢查無漏水后，將其放入水槽 B、空氣壓縮泵霧化吸入時，將藥液倒入噴霧器藥杯內(nèi)；C、氧氣霧化吸入時，將藥液倒入霧化器的藥杯內(nèi)。D、以上都是陰道給藥藥物放置后告知患者臥床30min，___A____h后取出紗布：A、12－24B、6－12C、12D、243尿膽原檢測：、14：00～16：00B、06：00～08：00C、06：00～07：00D、16：00～18：003留取導(dǎo)管標(biāo)本應(yīng)與采集血培養(yǎng)標(biāo)本同時進(jìn)行，采集時間宜在_C___min內(nèi)完成A、10B、15C、5D、203測量心輸出量之前，、10B、20C、30D、153手術(shù)開始前，由誰確認(rèn)患者身分：DA、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、手術(shù)室護士D、以上都是3鼻飼患者口服給藥時，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管__C__minA、10B、20C、30D、15四、多選題：16分（每題1分）患者臥床更換床單注意事項：ABCEA評估操作難易程度，運用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。B操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私，避免牽拉管路。C操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。D使用橡膠單或防水布時，可以直接接觸患者皮膚。E避免在室內(nèi)同時進(jìn)行無菌操作。導(dǎo)尿時注意：ABCDEA、導(dǎo)尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。B、膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。C、男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔。D、導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請專科醫(yī)師插管。E、為病人導(dǎo)尿時，應(yīng)注意保持患者的自尊心。屏風(fēng)遮擋。呼吸困難時的注意：ABCDA、評估判斷呼吸困難的誘因。B、安慰患者，增強患者安全感。C、不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴(yán)重程度。D、心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20～30滴/min。E、極度呼吸困難時，可以給予高濃度的氧氣吸入?？┭獣r應(yīng)注意：ABCEA、注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。B、及時清除口腔及氣道血液，避免窒息C、咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。D、咯血時為了防止患者過度緊張，可以給予適量的鎮(zhèn)靜劑。E、咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。患者心悸護理時應(yīng)注意:ABCDA、保持環(huán)境安靜。B、臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。C、測量生命體征，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。D、指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。E、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，必要時可以給予鎮(zhèn)靜劑。傷口護理時應(yīng)注意：ABCDA、定期對傷口進(jìn)行觀察、測量和記錄。B、傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。C、換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。D、根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。E、如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應(yīng)從傷口外側(cè)向中間消毒；感染傷口換藥時，應(yīng)從傷口中間向外消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。植皮區(qū)皮膚護理：A、避免使用血管收縮藥物。B、避免在強光下觀察皮瓣情況。避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。C、植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。D、植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。E、植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫5個月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。使用人工氣道時，濕化應(yīng)注意：ABCDEA、保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi)。B、及時傾倒管道內(nèi)積水。C、定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換；氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻。D、不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液。E恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒面對壓力放松練習(xí)的方法：ABCDA、是身體姿勢要舒適、B、是引導(dǎo)言語聲音要安詳有節(jié)奏，如果自己意念引導(dǎo)，應(yīng)緩緩默念放松等字句C、是全身肌肉要逐步徹底放松，全身心進(jìn)入一種平和、安詳?shù)乃沙跔顟B(tài)，并且保持一段時間。D、是環(huán)境要安靜E、指導(dǎo)患者如何應(yīng)對應(yīng)激、積極面對應(yīng)激源臨終關(guān)懷應(yīng)注意：ABCEA、尊重患者的隱私。B、將地方文化的信仰、儀式、習(xí)慣同醫(yī)院的醫(yī)療救治相結(jié)合。C、充分認(rèn)識患者的個性化需求。D、以相同文化與信仰的患者為中心。E、從哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律、倫理和宗教的角度認(rèn)識臨終關(guān)懷，包括各年齡段對臨終與死亡的態(tài)度、臨終患者的心理狀態(tài)、對不同年齡臨終患者及家