【正文】 ：①疲乏，與結(jié)核桿菌引起的毒血癥、機體消耗增加等因素有關(guān)；②營養(yǎng)失調(diào)，與結(jié)核感染機體消耗增加，加之抗結(jié)核藥物引起消化道反應(yīng)和消化吸收功能障礙，使機體處于攝入營養(yǎng)低于機體需要的狀況有關(guān)；③知識缺乏：與認知水平的限制，或因各種原因未能獲得疾病的相關(guān)知識及醫(yī)護人員指導(dǎo)等有關(guān)；④有窒息的危險：與大咳血造成氣道阻塞有關(guān)。：①體溫過高，與細菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)；②疼痛，與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)；③氣體交換受損。與肺部炎癥改變，使呼吸面積減少，肺泡、支氣管腔內(nèi)分泌物過多有關(guān)；④組織灌注量改變，與中毒性肺炎細菌毒素直接損害微循環(huán)功能，引起毛細血管通透性增加，致使組織灌注不足有關(guān)。5.①床單平整，被褥衣服輕軟，避免皮膚摩擦及肢體受壓；②鼓勵病人休息，避免過度活動，防止身體受外傷。嚴重出血不止者應(yīng)臥床休息；③進高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素的清潔易消化的軟食或半流質(zhì)飲食，禁食過硬、過粗糙的食物，以防消化道出血；④指導(dǎo)病人使用軟毛牙刷，不用牙簽剔牙，以防牙齦損傷；忌挖鼻孔且不用力擤鼻涕，以防出血，平時可常涂石蠟油．保持鼻黏膜濕潤．以防干裂；⑤護理操作動作應(yīng)輕柔。盡量避免肌內(nèi)和皮下注射，必須注射時，于拔針后立即用干棉球按壓局部以防出血，引起血腫者應(yīng)加壓止血；⑥牙齦滲血者除注意口腔清潔外，局部用腎上腺素棉片或明膠海綿貼敷止血；鼻腔出血少量可用消毒棉球或腎上腺素棉球填塞鼻腔止血，也可行局部冷敷，嚴重出血不止者用碘仿紗條填塞鼻腔或用單氣囊、雙腔鼻導(dǎo)管壓迫止血；肢體出血時應(yīng)限制活動。進行壓迫止血并抬高肢體便于回流。：①體液過多：與腎功能受損、腎小球濾過率下降、尿量減少；鈉鹽攝入過量；血漿蛋白丟失、血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)；②營養(yǎng)失調(diào)：與腎功能損害、蛋白質(zhì)丟失及攝人不足有關(guān)；③有感染的危險：與機體抵抗力下降，免疫功能減退有關(guān)；④焦慮：與水腫、高血壓使病人感到明顯不適，而對治療效果擔(dān)憂有關(guān)；⑤潛在并發(fā)癥一慢性腎功能衰竭：與慢性腎炎病情不斷發(fā)展有關(guān)；⑥潛在并發(fā)癥一慢性心力衰竭：與長期高血壓致心臟負荷增加有關(guān)。預(yù)期目標為：①體液量適當，水腫消退；②膳食合理，營養(yǎng)充分；③無感染發(fā)生；④情緒穩(wěn)定，積極配合治療；⑤無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。：①保證氣體交換 ② 防止分泌物潴留引起的肺不感染、肺不張及可能的窒息 ③ 減輕呼吸功，減少氧消耗及二氧化碳產(chǎn)生，減輕呼吸肌疲勞。 護理措施：① 維持體液平衡，避免脫水；② 濕化吸入氧氣；③ 痰液粘稠時超聲霧化吸入；④ 根據(jù)病情進行胸部物理治療；⑤ 按醫(yī)囑給予抗生素、止喘藥等治療，控制肺部感染。8.①向患者解釋排痰的重要性，鼓勵患者咳嗽排痰 ；②維持適宜的室溫，濕度；③適當補充水分，有利于痰液排除；④密切并記錄痰的顏色、量、性質(zhì)；⑤尊醫(yī)囑用祛痰藥物；⑥協(xié)助病人排痰，主要措施有：濕化氣道；指導(dǎo)有效咳嗽咳痰；定期翻身、拍背；體位引流；機械吸痰。9.①保持病室環(huán)境無菌；②給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食；③防止醫(yī)院內(nèi)感染；④加強基礎(chǔ)護理，強調(diào)口腔、鼻腔、皮膚、肛周和腸道的清潔衛(wèi)生；⑤觀察有無感染跡象，一旦出現(xiàn)感染跡象，遵醫(yī)囑給予用藥治療。10.①選擇低鹽、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；②監(jiān)測并詳細記錄出入水量，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時報告；③嚴格限制飲水、輸液量，且補液不能過快；④嚴密監(jiān)測血壓、脈博、呼吸和心律，及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)廢水中、腦水腫、高血鉀等危重癥的先兆，并配合搶救；⑤遵醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察藥物的療效。11.①注意休息；②保持情緒輕松、穩(wěn)定；③低鹽飲食，限制熱量和脂類的攝入；④戒煙、限制飲酒；⑤堅持體育運動鍛煉；⑥堅持服藥；⑦做好病情監(jiān)測。：①心輸出量減少：與心肌收縮力下降，心臟負荷增加，心排血量減少，臟器灌注不足有關(guān)；②氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)充滿滲出液，肺泡擴張受限制有關(guān)；③活動無耐力：與心排血量減少，組織灌注不足有關(guān)；④體液過多：與體循環(huán)瘀血及水鈉潴留有關(guān)；⑤焦慮：與病程漫長、癥狀多變、人的基本需要受到干擾有關(guān)；⑥知識缺乏：與病人來得到醫(yī)療問題的有關(guān)指導(dǎo)及知識水平的限制有關(guān)；⑦潛在并發(fā)癥——呼吸道感染，與肺瘀血有關(guān)；⑧潛在并發(fā)癥——下肢靜脈血栓形成．與靜脈瘀血、長期臥床有關(guān)。五、病例分析題：1.(1)護理診斷有：①酮癥酸中毒：與擅自停用胰島素有關(guān)；②營養(yǎng)失調(diào)：與體內(nèi)糖、脂肪、蛋白代謝紊亂有關(guān)；③知識缺乏：與未接受系統(tǒng)相關(guān)知識的教育有關(guān)；④有應(yīng)激的危險：與機體抵抗力有關(guān)；⑤體液不足：與大量失水、嘔吐有關(guān)。(2)應(yīng)診斷為I型糖尿病，并發(fā)酮癥酸中毒。 (3)應(yīng)采取的護理措施：①準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。液體入量必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成。胰島素用量必須準確和及時；②病人絕對臥床休息，注意保暖，預(yù)防褥瘡和感染；③嚴密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射、呼吸、血壓、脈搏、心率及每日出入液量等變化；④在輸液和胰島素治療過程中，需每l2h留標本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血K+、血Na+。2.(1)急性水腫型胰腺炎。(2)主要護理診斷有：①疼痛：與胰腺化學(xué)性炎癥及腹膜炎有關(guān)；②體液不足：與體液丟失過多及不能正常攝入有關(guān)。 (3)病人疼痛時的護理措施有：①絕對臥床休息：指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、曲膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。因劇痛而在床上輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止病人發(fā)生墜床。密切觀察和反復(fù)評估病人腹痛的程度、部位、范圍、性質(zhì)有無改變，是否出現(xiàn)新的伴隨癥狀如腹肌緊張、腹水等；②禁食：多數(shù)病人需完全禁食1～3天，目的在于減少胃液和食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。禁食期間一般不能喝水，口干者可含漱或濕潤口唇。禁食期間應(yīng)做好口腔護理和輸液管理，給予足量生理鹽水和葡萄糖液靜脈滴注，避免發(fā)生水、電解質(zhì)的平衡紊亂；③胃腸減壓：明顯腹脹和病情嚴重經(jīng)禁食腹痛無緩解的病人，常通過插胃管進行持續(xù)的胃腸液引流來減少胰液分泌，從而達到減輕腹痛和腹脹的目的；④解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、慢管和胰管的痙攣而止痛。常用藥有阿托品或異丙嗪，疼痛嚴重者醫(yī)囑常給地西泮和哌替啶以緩解疼痛。持續(xù)應(yīng)用阿托品應(yīng)注意有無心動過速、加重麻痹性腸梗阻等不良反應(yīng)。有高度腹脹或腸麻痹時，不適宜用阿托品；⑤給病人以心理支持，經(jīng)常巡視病人，了解其護理需要，并及時作出反應(yīng)。向病人解釋引起疼痛的原因、治療方法和預(yù)后，以排除病人的疑慮。指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，如松弛療怯、皮膚針刺療法。說明禁食、禁水的重要意義，取得病人的配合。3.(1)急性下壁、右心室心肌梗死；心律失常(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)。(2)主要護理診斷為：①疼痛：與心肌血供急劇減少或中斷，發(fā)生缺血性壞死有關(guān)；②組織灌流量改變，與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴張等有關(guān)；③心輸 出量減少：與梗塞后收縮力顯著減弱及嚴重心律失常使心臟舒縮不協(xié)調(diào)，心搏量減少有關(guān)。(3)主要護理措施為：①立即將病人送入冠心病監(jiān)護室，密切監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸5~7天，必要時進行血液動力學(xué)監(jiān)測，并注意尿量、意識等改變；②用中等流量持續(xù)吸氧，可改善心肌缺血，減輕疼痛，縮小壞死范圍，增加心肌收縮力；③病人宜進清淡、少鈉、產(chǎn)氣少、無刺激飲食，應(yīng)少量多餐，進餐不宜過快過飽。發(fā)病第1周攝流質(zhì)，第2周改為半流質(zhì)，第3周可吃軟飯。1個月后恢復(fù)普通飲食，嚴禁煙酒；④擴充血容量．迅速建立靜脈通路，對血容量不足者，按醫(yī)囑用低分子右旋糖酐或5％~10％葡萄糖液靜脈滴注；⑤急性期需絕對臥床息1周，避免搬動，限制探視，協(xié)助翻身、進食、排便等，第2周允許在床上每小時作幾次深呼吸及伸曲雙足等活動。 4. ①低效性呼吸型態(tài) 與右側(cè)胸腔積液有關(guān)；②知識缺乏 不了解肺結(jié)核化療的長期性； 護理措施：①督促患者按每日口服HRE化療，并注意消化道反應(yīng)、視覺變化、肝功能變化；②高訴病人胸腔穿刺的意義及大致過程，協(xié)助完成抽液治療；③告訴患者及家人肺結(jié)核的治療原則，尤其強調(diào)全程化療的意義。