【正文】 .協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉，注意節(jié)力。.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。.評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板。協(xié)助患者足部離開(kāi)足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上。（）患者與平車(chē)間的移動(dòng)：①能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者采用～人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車(chē)性能，清潔平車(chē)；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動(dòng)時(shí)，將平車(chē)推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車(chē)，將蓋被平鋪于平車(chē)上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車(chē)上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車(chē)推至床尾，使平車(chē)頭端與床尾成鈍角，固定平車(chē)，人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車(chē)上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。.告知患者感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。.保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運(yùn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識(shí)別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部線檢查、肺功能檢查等。.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。.呼吸功能訓(xùn)練。.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。.評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.教會(huì)患者有效的咳痰方法。.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。三、咯血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。.做好口腔護(hù)理。.評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.臥床，嘔血患者床頭抬高176。.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。（二）操作要點(diǎn)。.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。（四）注意事項(xiàng)。.評(píng)估患者生命體征，意識(shí)狀況等。.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。.評(píng)估生命體征，意識(shí)狀況等。.臥床休息。.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。（四）注意事項(xiàng)。.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。.加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。.提高患者服藥的依從性。.了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。（四）注意事項(xiàng)。.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等。.監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄液體出入量。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.晨起餐前、排尿后測(cè)量體重。十二、發(fā)熱的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。.降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄至附錄），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。 .對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。.受壓部位在解除壓力后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無(wú)大小便失禁。.避免壓瘡局部受壓。.對(duì)無(wú)法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。三、傷口護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.觀察傷口的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周?chē)つw或組織狀況。.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。.告知患者及家屬保持傷口敷料及周?chē)つw清潔的方法。.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。四、造口護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。（）更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。（）修剪造口袋底盤(pán)，剪裁的開(kāi)口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（～）。.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或咨詢(xún)?cè)炜谥委煄煛?定期擴(kuò)張?jiān)炜?，防止狹窄。.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響。.輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。 .告知患者穿刺部位敷料松動(dòng)、潮濕或感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。.濕熱敷時(shí)，避開(kāi)血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤(rùn)、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。（）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開(kāi)包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。.告知患者避免對(duì)瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。.煩躁或意識(shí)障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）注意事項(xiàng)。.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。.使用烤燈照射時(shí)，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。.評(píng)估發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素。.詢(xún)問(wèn)患者足部感覺(jué)，檢查足部有無(wú)畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。.教會(huì)患者促進(jìn)肢體血液循環(huán)的方法。.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。.根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄），評(píng)估患者足部情況。.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。.嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。（二）操作要點(diǎn)。.做好傷口疼痛和幻肢痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長(zhǎng)期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。.教會(huì)患者殘肢鍛煉的方法。.維持殘肢于功能位。建立人工氣道，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。.評(píng)估鼻腔狀況：有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。.向患者解釋用氧目的，以取得合作。.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。（）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（）振動(dòng)排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)的頻率和時(shí)間，振動(dòng)時(shí)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。（）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。.告知患者操作的目的、方法及注意事項(xiàng)。.根據(jù)患者體型、營(yíng)養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時(shí)間和頻率。.評(píng)估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無(wú)活動(dòng)的義齒。.選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ǎǎ╉槻宸ǎ涸谏嗬^或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.禁用于意識(shí)清楚、有牙齒折斷或脫落危險(xiǎn)和淺麻醉患者(短時(shí)間應(yīng)用的除外)。四、氣管插管（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.評(píng)估口鼻腔狀況，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。.將患者置于正確體位，充分開(kāi)放氣道。.擺好患者體位，必要時(shí)約束患者雙手。（四）注意事項(xiàng)。.避免反復(fù)插管。.評(píng)估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。.固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬住；防止氣管導(dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放置牙墊。.操作后，測(cè)量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否一致。（四）注意事項(xiàng)。.更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施。.評(píng)估患者的病情、意識(shí)及合作程度。.將氣囊壓力監(jiān)測(cè)表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。.在監(jiān)測(cè)過(guò)程中囑患者平靜呼吸，勿咳嗽。.患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。.評(píng)估患者意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。濕化罐水位適宜，定期更換。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍。.指導(dǎo)患者有效咳嗽。.使用霧化加濕時(shí)，保持管路裝置密閉。（二）操作要點(diǎn)。.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。.定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時(shí)測(cè)量。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.觀察患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。.調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。.操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度，避免氣管導(dǎo)管的移位。.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。.測(cè)量氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，經(jīng)口插管者應(yīng)測(cè)量距門(mén)齒處的長(zhǎng)度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測(cè)量距外鼻孔的長(zhǎng)度，記錄并做標(biāo)記。五、人工氣道固定（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)附錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.放入牙墊或通氣道，固定導(dǎo)管，聽(tīng)診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸氣囊。.取下活動(dòng)義齒，觀察牙齒是否松動(dòng)并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無(wú)堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。.評(píng)估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。 .口腔內(nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。（四）注意事項(xiàng)。成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。.選擇合適的體位。三、口咽通氣道（管）放置（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。(四)注意事項(xiàng)。（）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時(shí)有效清除痰液。（）餐前～或餐后進(jìn)行。（）叩擊法：叩擊時(shí)五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。.叩擊或振顫法。（二）操作要點(diǎn)。二、有效排痰（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。.用氧的過(guò)程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（二）操作要點(diǎn)。一、吸氧（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。第六章 氣道護(hù)理肺的呼吸功能是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對(duì)維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.觀察截肢傷口有無(wú)出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。十一、截肢護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.潰瘍創(chuàng)面周?chē)钠つw可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周?chē)つw。（二）操作要點(diǎn)。十、糖尿病足的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤(rùn)，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.了解患者對(duì)糖尿病足預(yù)防方法和知識(shí)的掌握程度。.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。.告知患者避免皮瓣機(jī)械性刺激的重要性。.使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物期間，觀察局部血供，有無(wú)出血傾向。（二）操作要點(diǎn)。.加壓包扎供皮區(qū)時(shí)，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動(dòng)，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。 （）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無(wú)菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周?chē)拿l(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。（二）操作要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情、意識(shí)、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。.選擇粗直、彈