【正文】 患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。.臥床休息，減少機(jī)體消耗。.操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。十一、水腫的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。（四）注意事項(xiàng)。.抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。.評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。.告知患者及家屬頭暈的誘因。（二）操作要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。（二）操作要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。或頭偏向一側(cè)。.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。（四）注意事項(xiàng)。.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。.使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。（）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。.輪椅。.注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動(dòng)。（）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。（）制動(dòng)時(shí)維持患者身體各部位的功能位。（）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。.評(píng)估患者自理能力、非制動(dòng)部位的活動(dòng)能力、制動(dòng)部位及其皮膚情況等。.注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。.截石位。（）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。（）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。（）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。第三章 身體活動(dòng)管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。.固定尿袋，位置低于膀胱。.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。（四）注意事項(xiàng)。（）核對(duì)醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過。（）核對(duì)醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。（）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請?？漆t(yī)師插管。⑤拔管后注意觀察小便自解情況。.插入尿道內(nèi)～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈176。.評(píng)估患者自理能力、合作程度及耐受力。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（）遵醫(yī)囑給藥，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。（）指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。.留置尿管期間，注意尿道口清潔。（）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。（二）操作要點(diǎn)。.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。.固定管道，避免過度牽拉。.避免空氣入胃，引起脹氣。.病情允許輸注后保持半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作。（二）操作要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。（二）操作要點(diǎn)。.操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。.洗發(fā)后用溫水沖洗。七、床上洗頭（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.告知患者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。（）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應(yīng)。.水溫適宜。.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。五、會(huì)陰護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。.維護(hù)管路安全。（二）操作要點(diǎn)。.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。（）移回床旁桌、椅。.臥床患者更換被單。（）處理用物。.備用床和暫空床。（四）注意事項(xiàng)。.病床間距≥1m?；颊咔鍧嵤侵覆扇“谇蛔o(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并發(fā)癥。.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。.工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。（）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。（）根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。（）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無菌操作。.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。（四）注意事項(xiàng)。.評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。.協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。.避免牽拉引流管、尿管。（）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。（）由上至下，由前到后順序擦洗。.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。護(hù)理中，應(yīng)遵循安全和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，評(píng)估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。.進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。.患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。.輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。.告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。.評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營養(yǎng)狀況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。四、排尿異常的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。（）留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放，定期更換。.評(píng)估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。（）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。（）評(píng)估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（四）注意事項(xiàng)。.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。.了解患者排便情況，評(píng)估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。（）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留～。.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。.在留置無菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。.告知患者沖洗的目的和配合方法。.了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。.仰臥中凹位（休克臥位）。（）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。（）仰臥，床頭支架或靠背架抬高176。（）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。（）注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。二、制動(dòng)護(hù)理制動(dòng)是讓患者身體的某一部分處于不動(dòng)的狀態(tài)。（）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動(dòng)狀態(tài)。（）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動(dòng)情況，評(píng)估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（）枕頜帶牽引時(shí)，頸部兩側(cè)放置沙袋制動(dòng)，避免頸部無意識(shí)的擺動(dòng)，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。.評(píng)估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（四）注意事項(xiàng)。.石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。（）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?遵循節(jié)力原則，速度適宜。（二）操作要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。（二）操作要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。.清理嘔吐物，更換清潔床單。（四）注意事項(xiàng)。.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。.輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹?；颊吒姑洶Y狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。.測量生命體征，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測。.房顫患者需同時(shí)測量心率和脈率。.監(jiān)測生命體征變化。.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。（二）操作要點(diǎn)。.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。十、疼痛的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.合理飲食，避免便秘。.了解相關(guān)檢查結(jié)果。.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。.評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。.降溫處理后測量體溫。.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷。.評(píng)估患者壓瘡易患部位。.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。（四）注意事項(xiàng)。（二）操作要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口的方法。.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。（）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。 .直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無粉手套。（四）注意事項(xiàng)。.肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。.特殊部位燒傷的護(hù)理（）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。 .觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。.告知患者戒煙的重要性。.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。.測試足部感覺：振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。.監(jiān)測血糖變化。.必要時(shí)，請手足外科?？漆t(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。.準(zhǔn)確測量傷口面積并記錄。.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止外傷。.使用輔助器材時(shí)做好安全防護(hù)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。.動(dòng)態(tài)評(píng)估氧療效果。.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。（）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行～聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做～次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。.體位引流。.告知患者操作過程中配合的方法。（二）操作要點(diǎn)。告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、有無活動(dòng)義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。.插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。.選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口～。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。 氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。.應(yīng)用最小閉合容量技術(shù)，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。.呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理。.使用溫濕交換器（人工鼻）時(shí)，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接緊密