【正文】 （四）注意事項(xiàng)。.濕化后配合胸部物理治療，及時(shí)清理呼吸道分泌物。.使用恒溫濕化器，及時(shí)添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度。七、人工氣道濕化（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.避免過多、過快地抽出和充入氣囊氣體。.向清醒患者說明氣囊壓力測(cè)定的目的及意義。（二）操作要點(diǎn)。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。.囑患者不要隨意變換體位。.氣管切開導(dǎo)管固定時(shí)，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。.監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生命體征及合作程度。.選擇合適的喉鏡葉片，確保喉鏡光源明亮。告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。.觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，做標(biāo)記，并記錄。.檢查氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣，潤(rùn)滑導(dǎo)管前半部。.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況。.定時(shí)檢查口咽通氣道是否保持通暢。.根據(jù)患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號(hào)。.測(cè)試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。.吸凈口腔及咽部分泌物。.評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)及合作程度。.注意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時(shí)禁做叩擊。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時(shí)自下而上振顫、振動(dòng)加壓。（）在餐前或餐后進(jìn)行。.有效咳嗽。.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對(duì)氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重后果。.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。.教會(huì)患者保持殘端清潔的方法。.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營(yíng)養(yǎng)及心理狀態(tài)。.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。.每次換藥時(shí)觀察傷口的動(dòng)態(tài)變化。.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。（四）注意事項(xiàng)。.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。.告知患者糖尿病足的危險(xiǎn)性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。（二）操作要點(diǎn)。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.避免患肢在制動(dòng)期間牽拉皮瓣或皮管。.告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。.患肢制動(dòng)，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.告知患者局部傷口保持干燥。.傷口加壓包扎時(shí)，觀察肢端血供。七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。（）會(huì)陰部燒傷：采用濕潤(rùn)暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會(huì)陰擦洗；及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。（）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時(shí)更換。.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在～32℃，相對(duì)濕度～，床單位每日用消毒液擦拭。.評(píng)估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。.合理選擇血管通路器材，及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。.多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長(zhǎng)度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度。.避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（）測(cè)量造口大小。.根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評(píng)估周圍皮膚情況。.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。.定期對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測(cè)量和記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。（二）操作要點(diǎn)。.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。一、壓瘡預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察。.告知患者及家屬限制探視的重要性。.做好口腔護(hù)理。.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。（四）注意事項(xiàng)。.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。.輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。.評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。.給予患者安靜、舒適環(huán)境。.評(píng)估生命體征的變化。.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。.保持病室安靜，操作輕柔。.評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。（四）注意事項(xiàng)。.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。.保持環(huán)境安靜。.評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。.判斷有無再次出血的癥狀與體征。.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。（二）操作要點(diǎn)。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。.測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。（二）操作要點(diǎn)。.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。.保持大便通暢，避免用力排便。.吸氧。.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。.對(duì)于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)紺。.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，～滴。（四）注意事項(xiàng)。.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。第四章 常見癥狀護(hù)理癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。.輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。.告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。.平車。③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。（）患者與輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。.評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。.注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。（）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（二）操作要點(diǎn)。.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。.根據(jù)不同的制動(dòng)方法，觀察患者局部和全身的情況。.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理解與合作。（）骨牽引者，每天消毒針孔處。（）鄧樂普（）牽引治療肱骨髁上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘176。.牽引。.夾板固定。（）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（）每觀察次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約解開約束帶放松次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。.全身制動(dòng)。（）根據(jù)制動(dòng)目的和制動(dòng)部位選擇合適的制動(dòng)工具。（）頭部制動(dòng)睡眠時(shí)，可在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋。（二）操作要點(diǎn)。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。.協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。（）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。.膝胸臥位。（）防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。下肢屈曲。（）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。（）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。.頭低足高位?！?76。（）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。（二）操作要點(diǎn)。一、臥位護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。.安置患者，整理用物并記錄。.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。（二）操作要點(diǎn)。八、持續(xù)膀胱沖洗（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。（）觀察用藥后的效果并記錄。（）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。（）囑患者盡量后排便。（）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。（）囑患者盡量于～后排便。（）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高～。.大量不保留灌腸。七、灌腸（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。角，插入約～22cm），見尿后再插入～7cm，夾閉尿管開口。.戴無菌手套，鋪孔巾。.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。.大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。.指導(dǎo)患者合理膳食。（）做好會(huì)陰及肛周皮膚護(hù)理，評(píng)估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。（）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。（）觀察記錄生命體征、出入量等。（）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。.了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。.尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。.告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。.尿潴留的護(hù)理。.尿失禁的護(hù)理。.尿量異常的護(hù)理。.了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評(píng)估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。.如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照第十二章進(jìn)行管路維護(hù)。.告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。.巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。（二）操作要點(diǎn)。.注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。.營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營(yíng)養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，內(nèi)用完。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.輸注速度均勻。.核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。.特殊飲食的患者，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)。.需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。.協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。.應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說明書或指導(dǎo)手冊(cè)操作。.告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。.擦干面部及頭發(fā)。.調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。.評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。.妊娠個(gè)月以上孕婦不適宜盆浴。.告知患者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。