【正文】 （）整理床單位，整理用物。（）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（）必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（二）操作要點。.評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。.女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。.告知患者會陰護理的目的及配合方法。.留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。.向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。.了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導尿管。.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。.告知患者口腔護理的目的和配合方法。.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。.核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。四、口腔護理（一）評估和觀察要點。.眼瞼不能閉合的患者應保持角膜濕潤，防止角膜感染。告知患者晨晚間護理的目的和配合方法。.根據(jù)需要準備用物。.了解患者的護理級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。.操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。.指導患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。（）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。（）將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。（）與患者溝通，取得配合。（）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。.麻醉床。（）暫空床的蓋被上端內(nèi)折，再扇形三折于床尾并使之平齊。（）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。（三）指導要點。.室內(nèi)溫度、濕度適宜。.評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。臨床護理實踐指南（版）中華人民共和國衛(wèi)生部中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部目 錄第一章 清潔與舒適管理一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護理四、口腔護理五、會陰護理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭第二章 營養(yǎng)與排泄護理一、協(xié)助進食和飲水二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、腸外營養(yǎng)支持四、排尿異常的護理五、排便異常的護理六、導尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗第三章 身體活動管理一、臥位護理二、制動護理三、體位轉(zhuǎn)換四、輪椅與平車使用第四章 常見癥狀護理一、呼吸困難的護理二、咳嗽、咳痰的護理三、咯血的護理四、惡心、嘔吐的護理五、嘔血、便血的護理六、腹脹的護理七、心悸的護理八、頭暈的護理九、抽搐的護理十、疼痛的護理十一、水腫的護理十二、發(fā)熱的護理第五章 皮膚、傷口、造口護理一、壓瘡預防二、壓瘡護理三、傷口護理四、造口護理五、靜脈炎預防及護理六、燒傷創(chuàng)面護理七、供皮區(qū)皮膚護理八、植皮區(qū)皮膚護理九、糖尿病足的預防十、糖尿病足的護理十一、截肢護理第六章 氣道護理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機械通氣第七章 引流護理一、胃腸減壓的護理二、腹腔引流的護理三、“Ｔ”管引流的護理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)()的護理五、傷口負壓引流的護理六、胸腔閉式引流的護理七、心包、縱隔引流的護理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理第八章 圍手術(shù)期護理一、術(shù)前護理二、術(shù)中護理三、術(shù)后護理第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創(chuàng)血壓測量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度（）監(jiān)測八、中心靜脈壓監(jiān)測九、導管監(jiān)測十、容量監(jiān)測儀（ ，）監(jiān)測十一、二氧化碳分壓監(jiān)測十二、活化部分凝血活酶時間（）監(jiān)測十三、一般狀態(tài)評估十四、循環(huán)系統(tǒng)評估十五、呼吸系統(tǒng)評估十六、消化系統(tǒng)評估十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估第十章 急救技術(shù)一、心肺復蘇（成人，使用簡易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（手法）四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血第十一章 常用標本采集一、血標本采集二、血培養(yǎng)標本采集三、血氣分析標本采集四、尿標本采集五、便標本采集六、呼吸道標本采集七、導管培養(yǎng)標本采集第十二章 給藥治療與護理一、護理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（）輸液十、中心靜脈導管（）維護十一、置入式靜脈輸液港（）維護十二、靜脈給藥輔助裝置應用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥第十三章 化學治療、生物治療及放射治療的護理 一、化學治療穿刺靜脈的選擇二、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理三、化學治療引起口腔炎的護理四、脫發(fā)的護理五、骨髓抑制的護理六、生物治療過敏反應的護理七、生物治療皮膚反應的護理八、生物治療流感樣癥狀的護理九、放射治療性皮膚反應的護理十、放射性口腔黏膜反應的護理第十四章 孕產(chǎn)期護理一、子宮底高度和腹圍的測量二、四步觸診三、胎心音聽診四、胎心電子監(jiān)測五、胎動計數(shù)六、分娩期護理七、外陰部消毒八、會陰保護九、會陰切開縫合十、會陰護理十一、子宮復舊護理十二、母乳喂養(yǎng)十三、乳頭皸裂護理十四、乳房按摩十五、產(chǎn)褥期保健操十六、引產(chǎn)術(shù)護理第十五章 新生兒及嬰幼兒護理一、眼部護理二、臍部護理三、臀部護理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（）監(jiān)測九、吸氧十、暖箱護理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護理十四、臍靜脈置管術(shù)后護理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復蘇十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口服給藥第十六章 血液凈化?？谱o理操作一、血液透析二、血液灌流三、血漿置換四、血液濾過五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（）六、自動化腹膜透析（）七、更換腹膜透析短管八、腹膜透析導管外出口處換藥及護理九、腹膜平衡試驗（）十、腹膜透析新患者培訓第十七章 心理護理一、收集心理社會資料二、護患溝通三、患者情緒調(diào)節(jié)四、壓力與應對五、尊重患者權(quán)利六、利用社會支持系統(tǒng)七、疼痛評估與控制八、臨終關(guān)懷附錄壓瘡危險因素評估表（年）壓瘡危險因素評估表壓瘡危險因素評估表.美國國家壓瘡咨詢委員會（）年壓瘡分期.靜脈炎分級標準.糖尿病足的分級法.兒童氣管插管型號選擇標準.皮膚急性放射損傷分級標準第一章 清潔與舒適管理環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢。.評估病室的安全保障設(shè)施。.保持空氣清新、光線適宜。.告知患者及家屬遵守病室管理制度。.通風時注意保暖。.評估床單位安全、方便、整潔程度。（）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。（）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。（）同“備用床和暫空床”步驟的（）（）。（）移回床旁桌、椅。（）移開床旁桌、椅。（）松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。（）處理用物。（四）注意事項。.使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。.整理床單位，必要時更換被服。（四）注意事項。.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時處理并上報。.評估患者的病情、意識、配合程度。.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。.操作前后認真清點棉球，溫水漱口。.指導患者正確的漱口方法。.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。.評估病室溫度及遮蔽程度。.協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予處理。.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。.為患者保暖，保護隱私。.評估病室或浴室環(huán)境。.協(xié)助沐浴。（）觀察病情變化及沐浴時間。（）保護患者隱私，給予遮蔽。（三）指導要點。（四）注意事項。.床上擦浴時注意保暖，保護隱私。.評估操作環(huán)境。.協(xié)助患者取舒適、方便的體位。.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。（四）注意事項。第二章 營養(yǎng)與排泄護理患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分攝入與排泄的需要，預防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導致的相關(guān)并發(fā)癥。.評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。.注意食物溫度、軟硬度。（三）指導要點。.與患者及家屬溝通，給予飲食指導。.評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。三、腸外營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。.核對患者，準備營養(yǎng)液。.記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。（四）注意事項。.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。 .評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。（）記錄出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。（）保持床單清潔、平整、干燥。（）誘導排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。.指導患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。五、排便異常的護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。（）指導患者每天訓練定時排便。（）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。.大便失禁的護理。（）合理膳食。.指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，適當運動。.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。（二）操作要點。.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后～6cm（男患者至氣囊后～22cm）。.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。.留置導尿管期間，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管。.告知患者導尿的目的及配合方法。.導尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應重新更換尿管。.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。（）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。（）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門～。（）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。（）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門～。（）安置患者，整理用物，記錄排便情況。（）潤滑并插入肛管～，液面至肛門的高度應＜30cm，緩慢注入藥液。（三）指導要點。.傷寒患者灌腸時溶液不超過，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。.評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。.遵醫(yī)囑準備沖洗液。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度～滴／；待患者有尿意或滴入～后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復進行。（三）指導要點。.根據(jù)患者反應及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時停止，并通知醫(yī)生。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。.薄枕平臥位。（）做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。抬高下肢176。（）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高～。（）必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。.半坐臥位。（）放平時，先放平下肢，后放床頭。.屈膝仰臥位。（）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應注意保暖和遮蓋。（）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應及時通知醫(yī)務(wù)人員。.注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。.評估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況。.頭部制動。（）新生兒可采用凹式枕頭部制動，歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。.軀干制動。（）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時用約束帶。.石膏固定。（）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。（）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指（趾）活動情況。肩部離床。（）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。.指導患者進行功能鍛煉。.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每～協(xié)助翻身次，觀察皮膚受壓情況。.評估自理能力，有無導管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。.協(xié)助患者翻身。（）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過176。（）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時和轉(zhuǎn)換后的注意事項。