【正文】 .向患者解釋人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。.評估患者痰液的黏稠度、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情況。（四）注意事項。.評估氣管導(dǎo)管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈情況。.操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。.采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布末端固定于面頰部。.嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度、兩側(cè)胸廓起伏等變化。.做胸部線檢查，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。（二）操作要點。.牙齒松動者，插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。（）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)176。.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。（）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。.評估肺部呼吸音情況。.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。氣道護理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進行，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。.教會患者使用輔助器材。.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時就醫(yī)。.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應(yīng)注意預(yù)防凍傷。.告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動參與糖尿病足的自我防護。.了解患者自理程度及依從性。.避免使用血管收縮藥物。.監(jiān)測皮瓣溫度，并與健側(cè)作對照,出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。.在愈合期應(yīng)注意制動，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。（二）操作要點。.指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉的方法及注意事項。（）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。六、燒傷創(chuàng)面護理（一）評估和觀察要點。 .根據(jù)靜脈炎的處理原則實施護理，必要時拔除導(dǎo)管進行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。.根據(jù)靜脈炎分級標準（附錄）評估靜脈炎狀況。.移除造口袋時注意保護皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。（）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤～。.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。.根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。.辨別壓瘡分期（附錄），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。.指導(dǎo)患者功能鍛煉。.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。.必要時留取血培養(yǎng)標本。.鼓勵患者多飲水。.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。（二）操作要點。.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。九、抽搐的護理（一）評估和觀察要點。（三）指導(dǎo)要點。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。.指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項。.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。（三）指導(dǎo)要點。六、腹脹的護理（一）評估和觀察要點。.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施?！?76。.注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。（三）指導(dǎo)要點。.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。.觀察、記錄咯血量和性狀。.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具體操作見第六章）。.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。一、呼吸困難的護理（一）評估和觀察要點。（四）注意事項。④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進行。（二）操作要點。.被動體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。（）協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。（）檢查并確認病床處于固定狀態(tài)。.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。（）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應(yīng)力。（）約束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。.肢體制動。.了解患者的診斷和治療，評估制動原因。（四）注意事項。（）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。.端坐臥位。.俯臥位?！?76。（）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠端管口并與尿袋連接。.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。告知患者灌腸的目的及配合方法。.保留灌腸。.甘油灌腸。（）配制灌腸液，溫度～℃，用止血鉗夾閉排液管。.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過 。④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。.再次按無菌原則消毒尿道口。六、導(dǎo)尿（一）評估和觀察要點。（）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。（）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。.便秘的護理。（四）注意事項。（）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。.了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗結(jié)果等。.營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時間不超過。.輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。.特殊用藥前后用約溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。根據(jù)患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導(dǎo)。.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。.為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時處理。.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開始清洗。.保護傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。.協(xié)助沐浴時，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。.床上擦浴。.評估患者皮膚狀況。（四）注意事項。.臀下墊防水單。.使用開口器時從磨牙處放入。.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。.操作時注意保暖，保護隱私。.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。.評估操作難易程度，運用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。（）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（）處理用物。（）移回床旁桌、椅。（二）操作要點。.指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。（二）操作要點。一、病室環(huán)境管理（一）評估和觀察要點。.保持病室安靜。二、床單位管理（一）評估和觀察要點。（）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。（）蓋被放置應(yīng)方便患者搬運。（）松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。.告知患者床單位管理的目的及配合方法。三、晨晚間護理（一）評估和觀察要點。（三）指導(dǎo)要點。.注意患者體位舒適與安全。.頜下墊治療巾，放置彎盤。.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。（二）操作要點。（三）指導(dǎo)要點。六、協(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬┰u估和觀察要點。（）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（）協(xié)助患者更換清潔衣服。.床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。（二）操作要點。.告知患者床上洗頭目的和配合要點。一、協(xié)助進食和飲水（一）評估和觀察要點。.觀察進食中和進食后的反應(yīng)，做好記錄。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。.輸注前、后用約溫水沖洗喂養(yǎng)管。（四）注意事項。.評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。.告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。（）遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點。.了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。.腹瀉的護理。（）必要時觀察記錄生命體征、出入量等。.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。.安置患者，整理用物。.告知患者離床活動時的注意事項。（二）操作要點。（）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。（）安置患者，整理用物。.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進行消毒。.告知患者沖洗過程中如有不適及時通知護士。.評估自主活動能力、臥位習(xí)慣。（）抬高頭胸部176。.側(cè)臥位。～176。（）注意保暖，保護隱私，保證患者安全，必要時加床檔。（三）指導(dǎo)要點。制動可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（）觀察受壓處皮膚情況。（）搬動時勿使傷處移位、扭曲、震動。（）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。（）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（四）注意事項。.翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（）記錄翻身時間。.注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護管路。四、輪椅與平車使用（一）評估和觀察要點。護士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位。（三）指導(dǎo)要點。.搬運過程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。（三）指導(dǎo)要點。.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。.有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。.指導(dǎo)患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。四、惡心、嘔吐的護理（一）評估和觀察要點。.必要時監(jiān)測生命體征。.嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護。.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。七、心悸的護理（一）評估和觀察要點。.指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。八、頭暈的護理（一）評估和觀察要點。.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息。.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)采取的安全措施。.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。（三）指導(dǎo)要點。（二）操作要點。.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。.評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。.補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。.發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄液體出入量。（二）操作要點。（三）指導(dǎo)要點。二、壓瘡護理（一）評估和觀察要點。.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。（四）注意事項。.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。（）溫水清潔造口及周圍皮膚。.指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。.評估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號、材質(zhì)。.輸入高濃度、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。（二）操作要點。 （）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。（三）指導(dǎo)要點。.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。（二）操作要點。.告知患者避免皮瓣機械性刺激的重要性。.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。（三）指導(dǎo)要點。.定期隨診,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒煙。（二）操作要點。（三）指導(dǎo)要點。十一、截肢護理（一）評估和觀察要點。（三）指導(dǎo)要點。第六章 氣道護理肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體交換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。