【正文】 .使用溫濕交換器（人工鼻）時，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接緊密。.應(yīng)用最小閉合容量技術(shù)，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.選擇合適型號的氣管導(dǎo)管，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口～。.評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。（二）操作要點(diǎn)。.體位引流。.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時間。.動態(tài)評估氧療效果。.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止外傷。.必要時，請手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫個月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。 .觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時間受壓。.特殊部位燒傷的護(hù)理（）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。（四）注意事項(xiàng)。五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護(hù)傷口的方法。（四）注意事項(xiàng)。.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。.評估患者壓瘡易患部位。.降溫處理后測量體溫。.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。.合理飲食，避免便秘。.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。.指導(dǎo)患者改變體位時，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩慢。.房顫患者需同時測量心率和脈率?；颊吒姑洶Y狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。.清理嘔吐物，更換清潔床單。.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。.保持口腔清潔，必要時行口腔護(hù)理。（二）操作要點(diǎn)。.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運(yùn)動方式。.遵循節(jié)力原則，速度適宜。②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。（四）注意事項(xiàng)。.評估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。（）枕頜帶牽引時，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。（）注意保暖，減少暴露時間，保護(hù)患者隱私。（）仰臥，床頭支架或靠背架抬高176。.仰臥中凹位（休克臥位）。.告知患者沖洗的目的和配合方法。.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。（）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期。（四）注意事項(xiàng)。（）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。（）留置導(dǎo)尿管定時開放，定期更換。四、排尿異常的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。.評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。.輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時報告。.進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。（）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。.協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。（四）注意事項(xiàng)。.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。.避免在室內(nèi)同時進(jìn)行無菌操作。（）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。（）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識醒目。.病床間距≥1m。.備用床和暫空床。.臥床患者更換被單。.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。.維護(hù)管路安全。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應(yīng)。.告知患者沐浴時不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。.洗發(fā)后用溫水沖洗。（二）操作要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。.避免空氣入胃，引起脹氣。.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識。（）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。（）指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.插入尿道內(nèi)～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈176。.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強(qiáng)行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。（）核對醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。（四）注意事項(xiàng)。.固定尿袋，位置低于膀胱。（）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。（）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。.截石位。.評估患者自理能力、非制動部位的活動能力、制動部位及其皮膚情況等。（）制動時維持患者身體各部位的功能位。（）小兒行雙腿懸吊牽引時，注意皮牽引是否向牽引方向移動。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.輪椅。.使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。（四）注意事項(xiàng)。.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。.劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。.指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。.告知患者及家屬頭暈的誘因。.抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。.臥床休息，減少機(jī)體消耗。第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。（四）注意事項(xiàng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.膠布固定時，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時翻身。（四）注意事項(xiàng)。.加壓包扎供皮區(qū)時，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。一、吸氧（一）評估和觀察要點(diǎn)。.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。（）叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點(diǎn)。 .口腔內(nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。.觀察患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.在監(jiān)測過程中囑患者平靜呼吸，勿咳嗽。（四）注意事項(xiàng)。.避免反復(fù)插管。.評估口鼻腔狀況，選擇合適型號的導(dǎo)管。.選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ǎǎ╉槻宸ǎ涸谏嗬^或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。.教會患者殘肢鍛煉的方法。.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。.評估發(fā)生糖尿病足的危險因素。.使用烤燈照射時，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。評估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。（）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。.濕熱敷時，避開血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。（）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（～）。.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。三、傷口護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。 .對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.晨起餐前、排尿后測量體重。（四）注意事項(xiàng)。.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。.評估生命體征，意識狀況等。.評估患者生命體征，意識狀況等。.必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。.臥床，嘔血患者床頭抬高176。.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（四）注意事項(xiàng)。三、咯血的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上。.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時，不可拖拉，注意節(jié)力。.協(xié)助患者翻身。（）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。（）新生兒可采用凹式枕頭部制動，歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。（）放平時，先放平下肢，后放床頭。抬高下肢176。.根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時停止，并通知醫(yī)生。.評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。（）安置患者，整理用物，記錄排便情況。（）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管。.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。（）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護(hù)劑。.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。 .評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。.核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液。.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。.床上擦浴時注意保暖，保護(hù)隱私。（）觀察病情變化及沐浴時間。.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。.評估患者的病情、意識、配合程度。.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。（）松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。（）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。.告知患者及家屬遵守病室管理制度。.評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。（）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。.向患者解釋會陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。.評估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。（）整理床單位，整理用物。.調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。.評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，內(nèi)用完。.告知患者翻身、活動時保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。.尿失禁的護(hù)理。.了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。（）做好會陰及肛周皮膚護(hù)理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護(hù)劑。.戴無菌手套，鋪孔巾。（四）注意事項(xiàng)。（）囑患者盡量于～后排便。（）觀察用藥后的效果并記錄。.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。（二）操作要點(diǎn)。（）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。.膝胸臥位。（一）評估和觀察要點(diǎn)。.全身制動。.牽引。.根據(jù)不同的制動方法，觀察患者局部和全身的情況。.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。.評估患者生命體征、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。.告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點(diǎn)以及配合方法。.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速