【正文】 度，～滴。.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。.吸氧。.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。.嘔吐后及時清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。.判斷有無再次出血的癥狀與體征。.合理飲食，適當(dāng)活動。.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。.評估生命體征的變化。.輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。.對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預(yù)防措施。.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評估周圍皮膚情況。（四）注意事項。.多種藥物輸注時，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實施暴露療法時室溫保持在～32℃，相對濕度～，床單位每日用消毒液擦拭。.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。.告知患者局部傷口保持干燥。.告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項。.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。評估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機(jī)體造成嚴(yán)重后果。（四）注意事項。（）在餐前或餐后進(jìn)行。.注意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。.根據(jù)患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。.觀察導(dǎo)管外露長度，做標(biāo)記，并記錄。.監(jiān)測氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測（一）評估和觀察要點(diǎn)。七、人工氣道濕化（一）評估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項。.避免過多、過快地抽出和充入氣囊氣體。.躁動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。.檢查氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣，潤滑導(dǎo)管前半部。.測試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.有效咳嗽。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。（二）操作要點(diǎn)。.患肢制動，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。.傷口加壓包扎時，觀察肢端血供。（）會陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會陰擦洗；及時清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。.評估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時間。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。（二）操作要點(diǎn)。.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。.告知患者及家屬限制探視的重要性。.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時間。.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。.評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。.保持病室安靜，操作輕柔。.保持環(huán)境安靜。.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。.及時清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。.了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。（四）注意事項。.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。.平車。.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。（）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理解與合作。.夾板固定。（）根據(jù)制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。.注意各種體位的舒適度，及時調(diào)整。（）防止墜床，必要時加床檔，做好背部保暖。.頭低足高位。一、臥位護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。（）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時準(zhǔn)備便盆。（）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高～。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標(biāo)本送檢。.尿失禁時注意局部皮膚的護(hù)理。.尿量異常的護(hù)理。.巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。.特殊飲食的患者，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對。.應(yīng)用洗頭車時，按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。.評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。（）調(diào)節(jié)室溫和水溫。.女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。.了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。.核對患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項，準(zhǔn)備用物。.根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。（）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。.麻醉床。.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。臨床護(hù)理實踐指南（版）中華人民共和國衛(wèi)生部中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部目 錄第一章 清潔與舒適管理一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護(hù)理四、口腔護(hù)理五、會陰護(hù)理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭第二章 營養(yǎng)與排泄護(hù)理一、協(xié)助進(jìn)食和飲水二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、腸外營養(yǎng)支持四、排尿異常的護(hù)理五、排便異常的護(hù)理六、導(dǎo)尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗第三章 身體活動管理一、臥位護(hù)理二、制動護(hù)理三、體位轉(zhuǎn)換四、輪椅與平車使用第四章 常見癥狀護(hù)理一、呼吸困難的護(hù)理二、咳嗽、咳痰的護(hù)理三、咯血的護(hù)理四、惡心、嘔吐的護(hù)理五、嘔血、便血的護(hù)理六、腹脹的護(hù)理七、心悸的護(hù)理八、頭暈的護(hù)理九、抽搐的護(hù)理十、疼痛的護(hù)理十一、水腫的護(hù)理十二、發(fā)熱的護(hù)理第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理一、壓瘡預(yù)防二、壓瘡護(hù)理三、傷口護(hù)理四、造口護(hù)理五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理九、糖尿病足的預(yù)防十、糖尿病足的護(hù)理十一、截肢護(hù)理第六章 氣道護(hù)理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣第七章 引流護(hù)理一、胃腸減壓的護(hù)理二、腹腔引流的護(hù)理三、“Ｔ”管引流的護(hù)理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)()的護(hù)理五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理六、胸腔閉式引流的護(hù)理七、心包、縱隔引流的護(hù)理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理第八章 圍手術(shù)期護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)中護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創(chuàng)血壓測量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度（）監(jiān)測八、中心靜脈壓監(jiān)測九、導(dǎo)管監(jiān)測十、容量監(jiān)測儀（ ，）監(jiān)測十一、二氧化碳分壓監(jiān)測十二、活化部分凝血活酶時間（）監(jiān)測十三、一般狀態(tài)評估十四、循環(huán)系統(tǒng)評估十五、呼吸系統(tǒng)評估十六、消化系統(tǒng)評估十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估第十章 急救技術(shù)一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（手法）四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血第十一章 常用標(biāo)本采集一、血標(biāo)本采集二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集四、尿標(biāo)本采集五、便標(biāo)本采集六、呼吸道標(biāo)本采集七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集第十二章 給藥治療與護(hù)理一、護(hù)理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（）輸液十、中心靜脈導(dǎo)管（）維護(hù)十一、置入式靜脈輸液港（）維護(hù)十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥第十三章 化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理 一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理四、脫發(fā)的護(hù)理五、骨髓抑制的護(hù)理六、生物治療過敏反應(yīng)的護(hù)理七、生物治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理八、生物治療流感樣癥狀的護(hù)理九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護(hù)理十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理第十四章 孕產(chǎn)期護(hù)理一、子宮底高度和腹圍的測量二、四步觸診三、胎心音聽診四、胎心電子監(jiān)測五、胎動計數(shù)六、分娩期護(hù)理七、外陰部消毒八、會陰保護(hù)九、會陰切開縫合十、會陰護(hù)理十一、子宮復(fù)舊護(hù)理十二、母乳喂養(yǎng)十三、乳頭皸裂護(hù)理十四、乳房按摩十五、產(chǎn)褥期保健操十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理第十五章 新生兒及嬰幼兒護(hù)理一、眼部護(hù)理二、臍部護(hù)理三、臀部護(hù)理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（）監(jiān)測九、吸氧十、暖箱護(hù)理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復(fù)蘇十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口服給藥第十六章 血液凈化專科護(hù)理操作一、血液透析二、血液灌流三、血漿置換四、血液濾過五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（）六、自動化腹膜透析（）七、更換腹膜透析短管八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理九、腹膜平衡試驗（）十、腹膜透析新患者培訓(xùn)第十七章 心理護(hù)理一、收集心理社會資料二、護(hù)患溝通三、患者情緒調(diào)節(jié)四、壓力與應(yīng)對五、尊重患者權(quán)利六、利用社會支持系統(tǒng)七、疼痛評估與控制八、臨終關(guān)懷附錄壓瘡危險因素評估表（年）壓瘡危險因素評估表壓瘡危險因素評估表.美國國家壓瘡咨詢委員會（）年壓瘡分期.靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn).糖尿病足的分級法.兒童氣管插管型號選擇標(biāo)準(zhǔn).皮膚急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)第一章 清潔與舒適管理環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢。.通風(fēng)時注意保暖。（）同“備用床和暫空床”步驟的（）（）。（）處理用物。.整理床單位，必要時更換被服。.選擇口腔護(hù)理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。.評估病室溫度及遮蔽程度。.為患者保暖，保護(hù)隱私。（）保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。.評估操作環(huán)境。第二章 營養(yǎng)與排泄護(hù)理患者營養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分?jǐn)z入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。.與患者及家屬溝通，給予飲食指導(dǎo)。.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。.記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。（）記錄出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。五、排便異常的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。.大便失禁的護(hù)理。（二）操作要點(diǎn)。.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。（）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門～。（）潤滑并插入肛管～，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗液。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。（）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高～。.屈膝仰臥位。.注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。.軀干制動。（）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過176。.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不可放松牽引。（）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用人搬運(yùn)法；不能自行活動或體重較重者采用～人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。.評估血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、胸部線檢查、肺功能檢查等。.評估判斷呼吸困難的誘因。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。.做好口腔護(hù)理。.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸