【正文】 （二）操作要點。.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。二、有效排痰（一）評估和觀察要點。.叩擊或振顫法。（）餐前～或餐后進行。(四)注意事項。.選擇合適的體位。（四）注意事項。.評估負壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。.放入牙墊或通氣道，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。兒童氣管插管型號選擇標準參見附錄。.測量氣管導(dǎo)管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測量距外鼻孔的長度，記錄并做標記。.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。.調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。（三）指導(dǎo)要點。.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。.使用霧化加濕時，保持管路裝置密閉。.保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍。濕化罐水位適宜，定期更換。.患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。.將氣囊壓力監(jiān)測表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當范圍內(nèi)。.更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護措施。.操作后，測量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。（四）注意事項。.將患者置于正確體位，充分開放氣道。四、氣管插管（一）評估和觀察要點。（三）指導(dǎo)要點。.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。.告知患者操作的目的、方法及注意事項。（）振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。（）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。.向患者解釋用氧目的，以取得合作。.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。.維持殘肢于功能位。.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。.根據(jù)分級標準（附錄），評估患者足部情況。.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。（三）指導(dǎo)要點。.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時報告醫(yī)生。.煩躁或意識障礙的患者，適當約束肢體。（）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進循環(huán)，減少疼痛。.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫(yī)生。.嚴重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。 .告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時，及時通知醫(yī)護人員。.輸注前應(yīng)評估穿刺點及靜脈情況，確認導(dǎo)管通暢。.定期擴張造口，防止狹窄。.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。（）更換時保護患者隱私，注意保暖。四、造口護理（一）評估和觀察要點。.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。.觀察傷口的部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。.避免壓瘡局部受壓。.受壓部位在解除壓力后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。.評估發(fā)生壓瘡的危險因素（附錄至附錄），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。（四）注意事項。.降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。十二、發(fā)熱的護理（一）評估和觀察要點。（三）指導(dǎo)要點。.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。.提高患者服藥的依從性。（三）指導(dǎo)要點。.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（四）注意事項。.臥床休息。.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。（四）注意事項。（二）操作要點。（四）注意事項。.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。.做好口腔護理。（三）指導(dǎo)要點。（二）操作要點。.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。（三）指導(dǎo)要點。.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學(xué)、細菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。.評估判斷呼吸困難的誘因。.呼吸功能訓(xùn)練。.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部線檢查、肺功能檢查等。.保護患者安全、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運。（）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用～人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護欄。護士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板。.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不可放松牽引。.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時和轉(zhuǎn)換后的注意事項。（）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過176。.評估自理能力，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。.指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。肩部離床。（）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。.石膏固定。.軀干制動。.頭部制動。.注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。（）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。.屈膝仰臥位。.半坐臥位。（）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高～。（）做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。（三）指導(dǎo)要點。.遵醫(yī)囑準備沖洗液。.傷寒患者灌腸時溶液不超過，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。（）潤滑并插入肛管～，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。（）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門～。（）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門～。.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。.按照導(dǎo)尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。（二）操作要點。.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，適當運動。.大便失禁的護理。（）指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時排便。五、排便異常的護理（一）評估和觀察要點。（）誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。（）記錄出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。.記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。三、腸外營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。.與患者及家屬溝通，給予飲食指導(dǎo)。.注意食物溫度、軟硬度。第二章 營養(yǎng)與排泄護理患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分攝入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。.評估操作環(huán)境。（四）注意事項。（）保護患者隱私，給予遮蔽。.協(xié)助沐浴。.為患者保暖，保護隱私。.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予處理。.評估病室溫度及遮蔽程度。.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時處理并上報。.整理床單位，必要時更換被服。.使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。（）處理用物。（）移開床旁桌、椅。（）同“備用床和暫空床”步驟的（）（）。（）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。.通風(fēng)時注意保暖。.保持空氣清新、光線適宜。臨床護理實踐指南（版）中華人民共和國衛(wèi)生部中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部目 錄第一章 清潔與舒適管理一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護理四、口腔護理五、會陰護理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭第二章 營養(yǎng)與排泄護理一、協(xié)助進食和飲水二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、腸外營養(yǎng)支持四、排尿異常的護理五、排便異常的護理六、導(dǎo)尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗第三章 身體活動管理一、臥位護理二、制動護理三、體位轉(zhuǎn)換四、輪椅與平車使用第四章 常見癥狀護理一、呼吸困難的護理二、咳嗽、咳痰的護理三、咯血的護理四、惡心、嘔吐的護理五、嘔血、便血的護理六、腹脹的護理七、心悸的護理八、頭暈的護理九、抽搐的護理十、疼痛的護理十一、水腫的護理十二、發(fā)熱的護理第五章 皮膚、傷口、造口護理一、壓瘡預(yù)防二、壓瘡護理三、傷口護理四、造口護理五、靜脈炎預(yù)防及護理六、燒傷創(chuàng)面護理七、供皮區(qū)皮膚護理八、植皮區(qū)皮膚護理九、糖尿病足的預(yù)防十、糖尿病足的護理十一、截肢護理第六章 氣道護理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機械通氣第七章 引流護理一、胃腸減壓的護理二、腹腔引流的護理三、“Ｔ”管引流的護理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)()的護理五、傷口負壓引流的護理六、胸腔閉式引流的護理七、心包、縱隔引流的護理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理第八章 圍手術(shù)期護理一、術(shù)前護理二、術(shù)中護理三、術(shù)后護理第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創(chuàng)血壓測量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度（）監(jiān)測八、中心靜脈壓監(jiān)測九、導(dǎo)管監(jiān)測十、容量監(jiān)測儀（ ，）監(jiān)測十一、二氧化碳分壓監(jiān)測十二、活化部分凝血活酶時間（）監(jiān)測十三、一般狀態(tài)評估十四、循環(huán)系統(tǒng)評估十五、呼吸系統(tǒng)評估十六、消化系統(tǒng)評估十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估第十章 急救技術(shù)一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（手法）四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血第十一章 常用標本采集一、血標本采集二、血培養(yǎng)標本采集三、血氣分析標本采集四、尿標本采集五、便標本采集六、呼吸道標本采集七、導(dǎo)管培養(yǎng)標本采集第十二章 給藥治療與護理一、護理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（）輸液十、中心靜脈導(dǎo)管（）維護十一、置入式靜脈輸液港（）維護十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥第十三章 化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護理 一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護理三、化學(xué)治療引起口腔炎的護理四、脫發(fā)的護理五、骨髓抑制的護理六、生物治療過敏反應(yīng)的護理七、生物治療皮膚反應(yīng)的護理八、生物治療流感樣癥狀的護理九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護理十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護理第十四章 孕產(chǎn)期護理一、子宮底高度和腹圍的測量二、四步觸診三、胎心音聽診四、胎心電子監(jiān)測五、胎動計數(shù)六、分娩期護理七、外陰部消毒八、會陰保護九、會陰切開縫合十、會陰護理十一、子宮復(fù)舊護理十二、母乳喂養(yǎng)十三、乳頭皸裂護理十四、乳房按摩十五、產(chǎn)褥期保健操十六、引產(chǎn)術(shù)護理第十五章 新生兒及嬰幼兒護理一、眼部護理二、臍部護理三、臀部護理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（）監(jiān)測九、吸氧十、暖箱護理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護理十四、臍靜脈置管術(shù)后護理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復(fù)蘇