【正文】 行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)為控制通氣。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平特點(diǎn)：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過(guò)高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。l平均氣道壓（MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整[4953]（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）1.3.合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。 氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。主要包括：(1)出血：是最常見的早期并發(fā)癥。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來(lái)源，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要。(5)氣管食道瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。因此，機(jī)械通氣患者沒(méi)有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深，避免誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。脫機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無(wú)力和疲勞是重要的原因之一?？傊?，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣和住院時(shí)間。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。因此，對(duì)于精神障礙緊張的機(jī)械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說(shuō)明工作，必要時(shí)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。15 / 15。肌松劑完全抑制患者運(yùn)動(dòng)，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。同時(shí)，由于左心室充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過(guò)60%[53]。明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。容積傷是指過(guò)大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。(4)吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。 后期并發(fā)癥 指氣管切開24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。(2)氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氣管切開也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時(shí)不增加總PEEP。 吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置：I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、氧合、自主呼吸選擇吸氣時(shí)間或吸呼比，：—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。[47,48]成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。降低頻率有助于降低PaCO2。HFOV通過(guò)提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功 ，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為58cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。②輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。②定壓型通氣：以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。推薦意見 B級(jí) 原因與解釋：Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，%，因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[34]。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代[2830]。因此，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。2. 應(yīng)用指征推薦意見7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。：通過(guò)改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用（1722）。高容低壓套囊不需要間斷放氣。氣管切開術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無(wú)法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南分享 重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對(duì)危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新。推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦級(jí)別：D級(jí)原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開推薦級(jí)別：C級(jí)原因與解釋：對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開[1]。要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈