【正文】 15 / 15。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量[61]。因此，對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點護(hù)理。應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。因此，對于精神障礙緊張的機械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說明工作，必要時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。鑒于機械通氣對腎臟的影響，對于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實施機械通氣時，應(yīng)注意機械通氣對腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。 對其他臟器功能的影響 腎功能不全 機械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機體水鈉潴留；同時機械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。同時，由于左心室充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。在機械通氣開始時、增加PEEP水平或延長吸氣時間時出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。3. 機械通氣對肺外器官功能的影響 對心血管系統(tǒng)的影響 低血壓與休克 機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。總之，呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全導(dǎo)致脫機困難，延長了機械通氣和住院時間?；颊呒∪饣顧z顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。研究表明，實施控制通氣時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，并且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全[59]。動物實驗證明機械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全，而臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機械通氣對患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全很困難[58]。脫機困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時，應(yīng)避免長時間吸入，盡量不超過60%[53]。50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2163。FiO2越高，肺損傷越重。因此，機械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機，以減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。明確呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素，有助于預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。 呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。2. 正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥　　 呼吸機相關(guān)肺損傷 呼吸機相關(guān)肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。(5)氣管食道瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。(4)吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣管切開管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻。當(dāng)切口偏低或無名動脈位置較高時，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來源，加強局部護(hù)理很重要。 后期并發(fā)癥 指氣管切開24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。(2)氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。切口的動脈性出血需打開切口，手術(shù)止血。出血部位可能來自切口、氣管壁。主要包括：(1)出血：是最常見的早期并發(fā)癥。盡管具有上述優(yōu)點，但氣管切開也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時間，可分為早期、后期并發(fā)癥。 氣管切開的常見并發(fā)癥氣管切開是建立人工氣道的常用手段之一。氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用。 人工氣道梗阻人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。 氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。 導(dǎo)管易位插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。合理應(yīng)用機械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時不增加總PEEP。 的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。一般情況下，,流速觸發(fā)常為13L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機協(xié)調(diào)。 吸氣時間/I：E設(shè)置：I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機同步性，根據(jù)血流動力學(xué)、氧合、自主呼吸選擇吸氣時間或吸呼比，：—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。4. 流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在4060L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，控制通氣時由于吸氣時間的限制，峰流速可低于40 L/min,壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。3.最終應(yīng)以血漿PaCO2根據(jù)血氣分析進(jìn)行調(diào)整。 潮氣量的設(shè)定：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5125ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力抗進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機械參數(shù)，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應(yīng)低于3035cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；依據(jù)PV曲線將VT設(shè)定于PV曲線陡直段。機械通氣參數(shù)的調(diào)整[4953]（結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）1.[47,48]成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼吸機送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢，病死率有降低趨勢（52% vs 37%），但血流動力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無顯著差異性[45]。l氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。降低頻率有助于降低PaCO2。初始設(shè)置：50～70cmH2O，之后根據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。lFiO2：與MAP配合，盡量使FiO260%。l平均氣道壓（MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切。HFOV通過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度特點：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平，