【正文】 （ 推薦級(jí)別：。 兩個(gè)慢性呼吸系疾病的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果建議 ， 拔管后給予 NPPV輔助可以減少機(jī)械通氣的時(shí)間 、 ICU的住院天數(shù) 、 病死率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 。 FB， XY Hospital ， CSU 近年來 ， 人們對(duì)使用無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV） 的興趣日益增長(zhǎng) 。然而 ， 這些模式中沒有一個(gè)與每日 SBT比較過 。 最近幾年 ， 一些通氣模式 （ 容量支持 、 適宜性輔助通氣 （ ASV） 、 最小分鐘通氣量 （ MMV）） ， 通過一個(gè)或多個(gè)呼吸機(jī)測(cè)量參數(shù)的反饋 ， 自動(dòng)進(jìn)行呼吸機(jī)撤離 。 FB， XY Hospital ， CSU SBT停止后 ， 機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平 ， 保證病人的呼吸肌充分休息 ， 可以大大縮短訓(xùn)練的時(shí)間 ，資源的消耗顯著降低 。 Tobin的研究表明： SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常 ， 而這些異常不太可能迅速恢復(fù) 。 當(dāng) SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次 SBT 試驗(yàn) ，但 沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行 SBT。（推薦級(jí)別： A級(jí)） 原因與解釋： SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 18：未 能 通過 SBT的患者，應(yīng)采用不 易導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，并查找 SBT失敗的原因。 對(duì)病人的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度 、 有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率 （ 吸痰頻率應(yīng)＞ 2小時(shí) /次或更長(zhǎng) ） 。 當(dāng)氣囊漏氣量低的病人拔管時(shí) ， 應(yīng)將再插管的設(shè)備 （ 包括氣管切開設(shè)備 ） 準(zhǔn)備好 。 FB， XY Hospital ， CSU 如果患者氣囊漏氣量較低 ， 也可在拔管前 24小時(shí)使用類固醇和 /或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴 。 氣道開放程度的評(píng)價(jià)；機(jī)械通氣時(shí) ， 把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏 ， 可以用來評(píng)估上氣道的開放程度 （ 氣囊漏氣試驗(yàn) ） 。 上氣道梗阻或病人氣道保護(hù)能力差 、 氣道分泌物清除能力不足 。 SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo) 精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 17：對(duì)通過 SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道開放程度和保護(hù)能力 。 導(dǎo)致 SBT失敗的原因有多種 ， 但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣 （ CPAP） 自動(dòng)供氣閥不敏感 /觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素 。 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察 30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異 ， 在 SBT階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估 ， 可以得到最有用的脫機(jī)信息以幫助臨床決策 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 16：通過篩查試驗(yàn)的患者 ， 應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) （ SBT） 。 而不必要 的 延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 。 可接受的再插管率應(yīng)該在 515%之間 。 。（推薦級(jí)別 B級(jí)） 表 3 脫機(jī)失敗的原因 原 因 描 述 神經(jīng)系統(tǒng)的控制 中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng) 呼吸系統(tǒng) 機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài) 、 營養(yǎng) 、 氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣 /血流比 心血管系統(tǒng) 心臟功能不全 ， 缺血性心臟病 心理因素 焦慮和恐懼 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 15：機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn)。因此 ， 在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了呼吸機(jī)撤離的推薦意見 。 而過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗 ，增加再插管率和病死率 。 當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后 ， 應(yīng)盡快開始脫機(jī) 。 不常規(guī)推薦使用肌松劑 。 總之 ， 對(duì)于機(jī)械通氣患者 ， 使用鎮(zhèn)靜劑時(shí) ， 應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果 。 應(yīng)用肌松劑的患者 ， 通氣完全依賴呼吸機(jī) ， 一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障 ， 患者將處于完全無通氣的 “ 窒息” 狀態(tài) ， 將威脅患者生命 。 部分肌松劑可引起組胺釋放 ，誘發(fā)或加重支氣管哮喘 ， 因此 ， 對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑 。 FB， XY Hospital ， CSU 機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑 。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。 FB， XY Hospital ， CSU 4. 鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥 當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對(duì)抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 精神障礙 極為常見 ， 表現(xiàn)為緊張 、 焦慮 、 恐懼 ， 主要與睡眠差 、 疼痛 、 恐懼 、 交流困難有關(guān) ， 也與對(duì)呼吸治療的恐懼 、 對(duì)治療的無知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān) 。 FB， XY Hospital ， CSU 消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹 ， 臥床 、 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘 ， 咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐 ， 腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血 ?？赡軐?dǎo)致腎臟功能不全。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進(jìn)行針對(duì)性治 療。 FB， XY Hospital ， CSU 心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。 另外 ， 機(jī)械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加 、 肺動(dòng)脈壓力升高 、 右室壓力升高 ， 影響右室功能 。 血管容量相對(duì)不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。 當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí) ， 應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入 ， 盡量不超過 60%。 FiO2 越高 ， 肺損傷越重 。 機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸 ， 加強(qiáng)呼吸肌鍛煉 ， 以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力 ， 同時(shí) ， 加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能 。 因此 ， 機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素 ， 以免加重膈肌功能不全 。 機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生 。 FB， XY Hospital ， CSU 保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能 。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全 ， 而臨床上由于存在多種因素 （ 休克 、 全身性感染 、 營養(yǎng)不良 、電解質(zhì)紊亂 、 神經(jīng)肌肉疾病 、 藥物等 ） 可以導(dǎo)致膈肌功能不全 ， 因缺乏機(jī)械通氣對(duì)患者膈肌功能的影響的直接證 據(jù) 。脫機(jī)困難的原因很多 ， 其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一 。 因此 ， 機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥， 應(yīng)予半臥位 ， 避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長(zhǎng)和程度過深 ， 避免誤吸 ， 盡早脫機(jī) ， 以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 。 明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素 ， 有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 。 氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失 ， 機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因 。 FB， XY Hospital ， CSU 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣 48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎 。 生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷 ， 激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷 ， 其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響 。 容積傷是指過大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷 ， 臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫 。 氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂 。 FB， XY Hospital ， CSU 2. 正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重 。 (5)氣管 食道瘺 ： 偶見 ， 主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān) 。 (4)吞咽困難 ： 也是較常見的并發(fā)癥 ， 與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。 氣管切開管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂 、 氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端 、 氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁 、 肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻 。 當(dāng)切口偏低或無名動(dòng)脈位置較高時(shí) ， 感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動(dòng)脈破裂出血 ， 為致死性的并發(fā)癥 。 由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來源 ，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要 。 FB， XY Hospital ， CSU 后期并發(fā)癥 指氣管切開 24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 發(fā)生率高達(dá) 40%。 由于頸部筋膜向縱隔延伸， 氣體也可進(jìn)入縱隔 ， 導(dǎo)致縱隔氣腫 。 (4)皮下氣腫和縱隔氣腫 ： 是氣管切開后較常見的并發(fā)癥 。 由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓 ， 損傷時(shí) ， 空氣可被吸入血管 ，導(dǎo)致空氣栓塞 。 (2)氣胸 ： 是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn) ， 胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn) ， 多見于兒童 、 肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等 。 切口的動(dòng)脈性出血需打開切口 ， 手術(shù)止血 。 出血部位可能來自切口 、 氣管壁 。 主要包括： (1)出血 ： 是最常見的早期并發(fā)癥 。 盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)， 但氣管切開也可引起許多并發(fā)癥 ， 根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間 ， 可分為早期 、 后期并發(fā)癥 。 氣管切開的常見并發(fā)癥 氣管切開是建立人工氣道的常用手段之一 。 氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸 、 氣道腐蝕等 。 如氣道梗阻仍不緩解 ， 則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管 ， 然后重新建立人工氣道 。 采取措施防止氣道梗阻可能更為重要 ， 認(rèn)真的護(hù)理、 密切的觀察 、 及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理， 對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用 。 FB， XY Hospital ， CSU 人工氣道梗阻 人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥 ， 常威脅患者生命 。 氣囊充氣過多 、 壓力太高 ， 壓迫氣管 ， 氣管粘膜缺血壞死 ， 形成潰瘍 ， 可造成出血 。 氣道損傷 困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶 ， 長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常 ， 氣道松弛 。 插管后應(yīng)立即聽診雙肺 ， 如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張 ， 呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸 。 FB， XY Hospital ， CSU 導(dǎo)管易位 插管過深或固定不佳 ， 均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管 。 人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道 。 合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生 。還可根據(jù) PEEPi指導(dǎo) PEEP的調(diào)節(jié) ， 外源性PEEP水平大約為 PEEPi 的 80%時(shí)不增加總 PEEP。 FB， XY Hospital ， CSU 的設(shè)定 ： 設(shè)置 PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張 、 增加平均氣道壓 、 改善氧合 ， 減少回心血量減少左室后負(fù)荷 ， 克服PEEPi引起呼吸功的增加 。 FB， XY Hospital ， CSU ： 一般情況下 ， 壓力觸發(fā)常為 ~,流速觸發(fā)常為 25L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適 ， 促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高 ， 會(huì)引起與病人用力無關(guān)的自動(dòng)觸發(fā) ， 若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低 ，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷 ， 消耗額外呼吸功 。 流速波形在臨床常用減速波或方波 。 FB， XY Hospital ， CSU ： 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式 、 死腔 /潮氣量比 、 代謝率 、 目標(biāo) PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定 ， 成人通常設(shè)定為 1220次 /分 ， 急 /慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo) PCO2水平超過 20次 /分 ， 但應(yīng)避免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及 PEEPI增加 ， 否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加 ， 導(dǎo)致氣壓傷等 ， 最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù) PH、 PaCO2與 PaO2的變化， 綜合調(diào)整 VT與 f。 參數(shù)設(shè)置： 流速輔助 （ FA） 、 容量輔助 （ VA） 、 持續(xù)氣道正壓 （ CPAP） FB， XY Hos