【文章內(nèi)容簡介】 T的信息。 NCCN非小細胞肺癌指南的專家組建議有肺癌高危因素的人群應(yīng)參加前瞻性的試驗來評估低劑量、非增強螺旋 CT和其它方法用于肺癌的篩查和早期診斷的價值。國際早期肺癌行動計劃 (1ELCAP)就是一個很好的范例，如需更詳盡的信息，請登陸他們的網(wǎng) ( )。 但是需要指出的是，到目前為止，尚未有資料表明篩查能夠降低肺癌的死亡率。尚未參加正在進行的試驗的高危人群，應(yīng)該讓他們和醫(yī)生討論現(xiàn)狀后，意識到進行肺癌的篩查是合理的。 分類和預(yù)后因素 根據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)分類，基于生物學特性、治療和預(yù)后，啼癌可分為兩大類：非小細胞肺癌 (NSCLC，本指南所討論的 )和小細胞肺癌(SCLC，見 NCCN小細胞肺癌指南 )。非小細胞肺癌占肺癌所有病例的 80％至 85％，它主要包括 3種類型： (1)鱗狀細胞 (表皮樣 )癌； (2)腺癌； (3)大細胞癌。腺癌是美國最常見的肺癌類型，也是非吸煙患者中發(fā)生率最高的類型。 某些特定的預(yù)后因素可提示非小細咆肺癌患者的生存情況。好的預(yù)后因素包括診斷時為早期，體力狀態(tài)好 (ECOG 0、 1或 2)，明顯體重下降 (不超過 5%)和女性。年齡和組織學類型對預(yù)后意義不大。新的生物學預(yù)后因素包括抑癌基因（ p53）的突變， kras癌基因的活化和其它生物學標記物，可能對不良預(yù)岳的預(yù)測有重要價值。 肺癌的病理學評估 病理學評估的目的是進行肺癌分類，確定侵犯范圍和手術(shù)切緣情況。術(shù)前的評估包括檢查下述方法之一獲得的樣本：支氣管刷檢、支氣管灌洗、針吸穿刺活檢 (FNA)、粗針活檢、支氣管腔內(nèi)活檢和經(jīng)支氣管活檢。此外，行縱隔淋巴結(jié)取樣來評估分期和選擇治療。 術(shù)中取肺葉切除或全肺切除樣本來確定手術(shù)切緣的狀況，對術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)進行診斷，或?qū)^(qū)域淋巴結(jié)進行評估。術(shù)后的病理學評估為忡瘤分型、分期和預(yù)后因素提供了病理學依據(jù)。手術(shù)標本的病理報告應(yīng)包括參照WHO的怖癌組織學分類標準。病理評佶原則列于 NSCLA。 細支氣管肺泡癌 細支氣管肺泡癌 (BAC)是肺腺癌的一個重要的亞型，而且由于 AC的發(fā)病率增加以及它對表皮生長兇子愛體 酪氨酸激酶抑制劑（ EGFRTKIs)的敏感程度，受到了越來越多的重視 （ 19） 。BAC包括那些腫瘤細咆沿著肺泡結(jié)構(gòu)擴敞 (鱗片狀擴散 )的種瘤。單純的 BAC無基質(zhì)、晌膜或淋巴區(qū)域的侵犯。 BAC分為 3個亞型：粘液型、非粘液型、粘液和非粘液混合型或未確定型。非牯液型 BAC表達甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 l（ TTF1)。粘液型 BAC表達 CK20，但是據(jù)報道缺乏 TTF－ 1和 CK7的表達。 BAC通常 CK7+而 CK20。結(jié)直腸腺癌肺轉(zhuǎn)移 CK7而 CK20+，故二者可借此鑒別。粘液型 BAC通常 CK7+／ CK20+(22)。 CDX2是腸道來源腺癌的一個高度特異和敏感的標記物．可用于鑒別粘液型 BAC胃腸道腫瘤怖轉(zhuǎn)移。 免疫組化染色 免疫組化在鑒別惡性胸膜間皮瘤和肺腺癌方面極具價值。常規(guī)應(yīng)用 4種標記物的組合．其中 2種在胸膜間皮瘤為陽性，另 2種為陰性 (而愫癌陽性 ).CEA(癌胚抗原 )、 BerEP4和 MOC31在胸膜間皮瘤 染包陰性，而腺癌染色為陽性。胸膜間皮瘤對 WT鈣結(jié)臺素和細胞角蛋白 5／ 6染包敏感，呈特異性表達。 因此免疫染包可用于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌，鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤，確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。 TTF1是包含同源結(jié)構(gòu)域的一種轉(zhuǎn)錄因子，能夠調(diào)節(jié)肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白 A(SPA)、肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白 B(SPB)、肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白Ｃ (SPC)、Ｃ lara細胞抗原和T1α的組織特異性表達。 大多數(shù)原發(fā)性肺腺癌 TTF1陽性，而肺的轉(zhuǎn)移性腺癌 TTFl幾乎都陰性。所以 TTF1對于鑒別原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腺癌很重要。甲狀腺癌患者的 TTFl陽性，甲狀腺球蛋白陽性，而肺癌患者甲狀腺球蛋白陰性。原發(fā)性肺腺癌通常 CK7+而 CK20，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移 CK7而CK20+，故二者可惜此鑒別。 CDX2是轉(zhuǎn)移性胃暢道腫瘤的一個高度特異和敏感的標記物，可用于鑒別原發(fā)性肺癌和胃腸道腫瘤肺轉(zhuǎn)移。嗜鉻素 (與細胞漿神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒作用 )和突觸素 (與細胞膜糖蛋白作用 )可用于診斷肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。所有的典型和不典型類癌均被嗜鉻素和突觸素染色為陽性，而小細胞肺癌中 25％染色為陰性。 臨床分期和治療方法 自 1996年 3月指南公布以來，國際肺癌分期系統(tǒng)已被美國癌癥聯(lián)合委員會 (AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟 (UICC)修訂和采用。修訂分期系統(tǒng)的目的在于優(yōu)化分期，使同一類患者具有相似的生存期及治療方案選擇。修訂的肺癌分期見表 1，TNM的定義詳見表 2。新修訂的分期系統(tǒng)中改動如下： I期分為 IA期 (T1， NO， M0)和 IB期 (T2，NO， M0)，因為 IA期患者的生存率高于 IB期思者。 Ⅱ 期因相同原因分為 IIA期 (Tl， N1， M0)和 IIB期 (T2， N1， M0和 T3， NO， M0)。 由于 T3NOM0生存期與 T2N1M0相似，IIIA期不再包括 T3NOM0，其他不變，T3NOM0和 T2N1M0均劃分為 IIB期。 IIIB期和 IV期除 T4與 M1的定義有所改變(見表 2)之外，其它保持不變。 T4定義中增加惡性心包或胸腔積液 。原發(fā)腫瘤所在葉內(nèi)出現(xiàn)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為 T4。同側(cè)或?qū)?cè)非原發(fā)忡瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)的癌性結(jié)節(jié)定義為M1。 盡管同側(cè)轉(zhuǎn)移定義為 M1，但手術(shù)前很難發(fā)現(xiàn)。有關(guān)肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的醫(yī)學文獻很少，但肺內(nèi)轉(zhuǎn)移常見干合并其它部位遠處轉(zhuǎn)移的 患者。 治療 NSCLC的 3種常用手段是手術(shù)治療、放射治療和化學治療。根據(jù)病變范圍，這些手段可以單獨或聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)手術(shù)后分期， I期占10％， II期 20％， IIIA期 1 5％， IIIB期 15％，IV期 40％。各期的 5年生存率分別為： IA期 67％， IB期 57％， IIA期 55％， IIB期 38％－ 39％，IIIA期 23％ ~25％， IIIB期 3％－ 7％， IV期 1％(24).一般情況下， I期或 lI期患者最有可能通過手術(shù)治愈。 根據(jù)病變范圍和患者的心肺市功能貯備選擇手術(shù)方式。在手術(shù)分期方面，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與縱隔淋巴結(jié)取樣的作用仍有爭議。針對這個問題，美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤組 (ACSOG)正在進行一項隨機研究 (ACOSOG Z0030)，NO(無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 )或 Nl(有同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和 /或怖門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯 )的NSCLC患者在肺切除術(shù)中隨機接受縱隔淋巴結(jié)取樣和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，目的是砰估后者是否在生存期上優(yōu)于前者。 電視輔助胸腔鏡外科手術(shù) (VATS)是一種比較新的微創(chuàng)外科治療，目前在肺癌的各個領(lǐng)域中進行相關(guān)研究。有資料顯示 VATS比標準胸廓切開術(shù)有些優(yōu)勢。比如，與 VATS有關(guān)的急性和慢性胸痛很少，因而可以縮短住院時間； VATS的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率低，術(shù)中出血或局部復(fù)發(fā)的風險也小。 與常規(guī)開胸手術(shù)相比， I期 NSCLC患者行VATS加淋巴結(jié)切除后的 5年生存率、總生存及局部復(fù)發(fā)情況相似?；?VATS在患者術(shù)后恢復(fù)容易和并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，它已被本指南 (NSCLB)收錄，只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術(shù)切除原則， VATS可以作為腫瘤可手術(shù)切除的患者的一種合理治療方法。 據(jù)報道有特定基因異常，如 ?ras致癌基因活化的 I期肺腺癌患者預(yù)后欠佳，無病生存期短。目前已經(jīng)進行了一些臨床試驗以評估輔助化療對這些根治術(shù)后患者的作用。 國際輔助肺癌試驗 (IALT)報道了 I期、II期、 Ⅲ 期 NSCLC患者完全切除術(shù)后給予含鉑方案輔助化療，可以明顯改善生存期，具有統(tǒng)計學意義。共有 1,867例接受手術(shù)切除的肺癌患者參加了此研究，他們隨機接受含鉑方案的輔助化療或觀察，中位隨訪時間 56個月。 與觀察組相比，輔助化療組的生存率(5年生存率分別為 ％和 ％死亡風險比： 。 95％可信區(qū)間： ；p)及無病生存率 (5年無病生存率分別為 ％和 ％；風險比： ； 95％可信區(qū)間： ： p)均有明顯提高。 IALT的結(jié)果顯示含鉑方案的輔助化療改善了根治術(shù)后 NSCLC患者的生存。 CALGB 9633試驗評估了紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案輔助治療 lB期 (T2NOM0)患者的療效。 344例 患者 (348l歲 )被隨機分為化療組 (紫杉醇聯(lián)合卡鉑 )和對照組 (手術(shù)切除 48周內(nèi) )，中位隨訪時間 34個月。進行輔助化療的患者耐受良好，無化療相關(guān)死亡發(fā)生。第 4年時的總生存率分別為 71％和 59％，且化療組的無失敗生存較佳?；熃M腫瘤相關(guān)死亡 19例，對照組 34例。第 4年時化療組和對照組的腫瘤相關(guān)死亡率分別為15％和 26％。 NCIC CTG ANITA(諾維本輔助治療國際試驗者組織 )試驗比較了早期 NSCLC,患者給予長春瑞濱聯(lián)合順鉑輔助化療與觀察的療效。在 NCIC CTG ， 482例 IB期(T2N0)或 II期 (T1N1或 T2N1)根治術(shù)后的 NSCLC患者 (ECOG PS評分 0或 1)隨機接受長春瑞濱聯(lián)合順鉑化療 (242例 )或觀察 (240例 ) 。 兩組的中位年齡均為 61歲 .化療的毒性反應(yīng)可耐受 .與觀察組相比 ,輔助化療顯著延長了總生存期 (分別為 94和 73個月 。死亡風險比 :。p=)和無復(fù)發(fā)生存期 (尚未得到數(shù)據(jù)和 。復(fù)發(fā)風險比 :。 p). 5年生存率分別為 69%和 54%(p=). 在 ANITA試驗中， 840例 (中位年齡 59歲 )I期(T2N0)、 II期或 IIIA期 NSCLC患者 [40]隨機接受輔助化療 (NP方案：長春瑞濱聯(lián)合順鉑 )和觀察 (OBS)。中位隨訪期目前已超過 70個月。 NP組的 3/4度毒性可處理。 NP組患者的 2年、 5年、 7年生存率分別為68％、 51％和 45％，而 OBS組患者的 2年、 5年、 7年生存率分別為 63%、 43％和 37％。 NP組 I、 II、IIIA期患者的 5年生存率分別為 62％、 52％和 42％。而 OBS組 Ⅰ 、 Ⅱ 、 ⅢA 期患者的 5年生存率分別為 63％、 39％和 26％。輔助化療顯著提高了 Ⅱ 期和 ⅢA期根治術(shù)后 NSCLC患者的 5年生存率，而在 I期患者中未觀察到生存益處。 對于 Ⅱ 期患者， Bimodality Lung Oncology Team(BLOT)的 Ⅱ 期試驗證實了在早期病例中應(yīng)用新輔助化療 (紫杉醇加卡鉑 )的可行性 [41]?；诖搜芯?，又進行了一項川期隨機組間臨床試驗，以比較 IB期、 Ⅱ 期和 Ⅲ A期(僅 T3NlMO)患者接受單純手術(shù)或先誘導化療 3個周期隨后手術(shù)的療效。但由于研究結(jié)果顯示輔助化療對這部分患者有益，因此這個研究很早就被終止了。 目前主要的爭議在于 IIIA期患