【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的診療項(xiàng)目。 ? 支付部分 費(fèi)用的項(xiàng)目：主要是一些臨床診療必需、效果確定但 容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目 。該部分先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 43 （ 2）也可采用準(zhǔn)入法，主要包括： ? 可以支付的項(xiàng)目：如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)服務(wù)； B超、 CT等必需的檢查項(xiàng)目。 ? 支付部分 費(fèi)用的項(xiàng)目。 （ 3） 對(duì)于國(guó)家規(guī)定的 不予支付 費(fèi)用項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減 。對(duì)于國(guó)家規(guī)定 支付部分費(fèi)用 的診療項(xiàng)目，各省可 根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整 ，但必須嚴(yán)格 控制調(diào)整的范圍和幅度 。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 44 4.《 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍 》 不予支付部分： （ 1）服務(wù)項(xiàng)目類 ? 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。 ? 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 45 （ 2）非疾病治療項(xiàng)目類 ? 各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等； ? 各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目； ? 各種健康體檢； ? 各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目； ? 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 46 （ 3）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 ? 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目； ? 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具 ? 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。 ? 各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 47 （ 4）治療項(xiàng)目類 ? 各類器官或組織移植的器官源或組織源； ? 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植； ? 近視眼矯形術(shù)； ? 氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 48 （ 5）其他 ? 各種不育 (孕 )癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。 ? 各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 49 支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 （ 1）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 ? 應(yīng)用 χ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置 (CT)、立體定向放射裝置（ γ－刀、 χ－刀）、心臟及血管造影 χ線機(jī) (含數(shù)字減影設(shè)備 )、核磁共振成像裝置 (MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置 SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。 ? 體外震波碎石與高壓氧治療。 ? 心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。 ? 各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 50 （ 2）治療項(xiàng)目類 ? 血液透析、腹膜透析； ? 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植； ? 心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。 （ 3）各省勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 51 （三）對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理 —— 《 關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn) 》 是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 52 ? 主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)； ? 住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)按本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的普通院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定； ? 需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定； ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)； 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 53 ? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(mén)（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將安排床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知病人或家屬； ? 參保人員可自主選擇不同檔次的病房或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。 ? 參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 54 ⑴ 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)； ⑵ 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)； ⑶ 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)； ⑷ 膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)和其他生活特需服務(wù)費(fèi) (5)其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各省勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 55 （四）對(duì)用藥范圍的管理 —— 《 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法 》 勞社部發(fā) 〔 1999〕 15號(hào) 1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的形式 通過(guò)制定 《 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》進(jìn)行管理。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 56 2.《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 和 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 區(qū)別： （ 1）作用不同 ? 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生 合理選擇用藥 品種，并 引導(dǎo) 藥品生產(chǎn)企業(yè)的 生產(chǎn)方向 ，保證 基本藥物的 市場(chǎng)供應(yīng)； ? 《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 主要是為了 控制 醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用 支付，保證醫(yī)保基金的收支平衡。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 57 ? 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 主要考慮藥品臨床使用的 合理性 和 安全性 及全社會(huì)的基本用藥水平； ? 《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 在考慮參保人員用藥安全和療效的同時(shí)，還要重點(diǎn)考慮醫(yī)保基金的承受能力，主要考慮藥品的 價(jià)格。 （ 3）應(yīng)用范圍不同 ? 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 適合全社會(huì) 所有人群； ? 《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 只適合 醫(yī)保人員。 （ 2）制定的依據(jù)不同 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 58 ? 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 對(duì)臨床醫(yī)生用藥起指導(dǎo)作用，主要通過(guò)對(duì)社會(huì)宣傳和醫(yī)生培訓(xùn)，引導(dǎo) 自覺(jué)使用； ? 《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用時(shí) 強(qiáng)制執(zhí)行。 （ 4）執(zhí)行效力不同 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 59 ? 臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)。 ? 并符合下列條件之一： ? 《 中華人民共和國(guó)藥典 》 （現(xiàn)行版）收載的藥品； ? 符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品； ? 國(guó)家藥品管理行政部門(mén)批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 60 《 藥品目錄 》 的藥品 ? 主要起 營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ) 作用的藥品，如十全大補(bǔ)膏等； ? 部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類 如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤(pán)等； ? 中藥材和中藥飲片泡制的 各類酒制劑 ，如杜仲酒等； ? 各類藥品中的 果味制劑、口服泡騰劑 ，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等； ? 血液制品、蛋白類制品 ，如凍干血漿、人血白蛋白等。 ? 勞動(dòng)保障部規(guī)定 不予支付的其他藥品 。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 61 （ 1）藥品目錄 ? 西藥部分 （準(zhǔn)入法，采用 通用名 ，標(biāo)明 劑型 ） ? 中成藥部分 （準(zhǔn)入法，采用 通用名 ，標(biāo)明 劑型 ）