【正文】 ” 的主要內(nèi)容。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 14 4. 政府管制改革的措施和發(fā)展方向 （ 1）轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理； （ 2）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高疾病預(yù)防水平； （ 3）保障衛(wèi)生投入，確定政府法定衛(wèi)生投入水平； （ 4）由當(dāng)?shù)卣鞴懿块T實(shí)施行業(yè)監(jiān)管； （ 5）把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用、維護(hù)群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容； （ 6）規(guī)范醫(yī)療秩序，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)價(jià)。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 21 ? 方便參保人員就醫(yī)并便于管理； ? 兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)； ? 注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用； ? 促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率； ? 合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 25 ? 服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量； ? 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法； ? 醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)； ? 醫(yī)療費(fèi)用審核與控制； ? 協(xié)議期限 一般為 1年； ? 任何一方違反協(xié)議， 對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前 3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人 ，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 28 ? 第十條 參保人員對(duì)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 可在選定 1年后提出更改要求， 由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。 參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 32 ? 保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量； ? 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本； ? 方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。 ? 第八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括 服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制 等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 處方要有藥師審核簽字，并保存 2年以上以備核查 。 2. 方法 （ 1）增強(qiáng)參保人員的保險(xiǎn)意識(shí)和費(fèi)用意識(shí) （ 2）實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度 （ 3）實(shí)行參保人員就醫(yī)專用憑證制。 ? 支付部分 費(fèi)用的項(xiàng)目：主要是一些臨床診療必需、效果確定但 容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目 。 （ 3） 對(duì)于國家規(guī)定的 不予支付 費(fèi)用項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減 。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 45 （ 2）非疾病治療項(xiàng)目類 ? 各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等； ? 各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目； ? 各種健康體檢； ? 各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目； ? 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 48 （ 5）其他 ? 各種不育 (孕 )癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。 ? 心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 51 （三）對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理 —— 《 關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見 》 是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 54 ⑴ 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)； ⑵ 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)； ⑶ 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)； ⑷ 膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)和其他生活特需服務(wù)費(fèi) (5)其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各省勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定。 （ 3）應(yīng)用范圍不同 ? 《 國家基本藥物目錄 》 適合全社會(huì) 所有人群； ? 《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 只適合 醫(yī)保人員。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 60 《 藥品目錄 》 的藥品 ? 主要起 營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ) 作用的藥品，如十全大補(bǔ)膏等； ? 部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類 如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等； ? 中藥材和中藥飲片泡制的 各類酒制劑 ，如杜仲酒等； ? 各類藥品中的 果味制劑、口服泡騰劑 ，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等； ? 血液制品、蛋白類制品 ，如凍干血漿、人血白蛋白等。 2）中藥飲片 目錄內(nèi)不報(bào)，目錄外按規(guī)定報(bào)銷。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 64 ? 值得注意的是， 工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄是不分甲乙類的，全部可以報(bào)銷 。 人社部明確提出，各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用 《 藥品目錄 》 的管理，對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。 ” 姚宏說 ， “ 三素 指的是抗生素、維生素和激素的濫用 ， 一湯 指的是個(gè)別地方見人就輸液的情況 。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 69 ? “ 甲類目錄 ” 由 國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整 ； ? “ 乙類目錄 ” 由 國家制定 ， 各省可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整 ，增加和減少的品種數(shù) 之和不得 超過國家制定的“ 乙類目錄 ” 藥品總數(shù)的 15%?，F(xiàn)在假定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 3萬元，其中，藥品費(fèi)用 1萬元， 6000元為使用甲類藥品的費(fèi)用， 3000元為使用乙類藥品的費(fèi)用， 1000元為非 《 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》內(nèi)的藥品費(fèi)用，其他符合報(bào)銷范圍的住院服務(wù)費(fèi)用 2萬元。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 73 （五）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理 —— 《 關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見 》勞社部發(fā) 〔 1999〕 23號(hào) 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的目的 ? 有效地控制醫(yī)療費(fèi)用； ? 保證統(tǒng)籌基金收支平衡； ? 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為； ? 保障參保人員的基本醫(yī)療； ? 提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 79 ? 要加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理； ? 在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算； ? 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn) ； ? 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 發(fā)生的 醫(yī)療費(fèi)用可先由參保人員或用人單位墊付 ，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核 后，按參保人員所在地 有關(guān)規(guī)定結(jié)算 。市社保局在收到用人單位和參保對(duì)象繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按照有關(guān)規(guī)定將個(gè)人賬戶的金額逐月劃入個(gè)人賬戶。 特定門診結(jié)算采?。卜N方式，一是患者憑門診單據(jù)定期到社保部門報(bào)銷；二是患者持專用特定門診卡在現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷結(jié)算。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 84 ? 結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其余部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制效果掛鉤。 ? 服務(wù)內(nèi)容 ：醫(yī)療、還有疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)服務(wù)等等。 ? 分類： 1） 水平公平 ：是指具有等量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的人能得到相同數(shù)量和質(zhì)量的服務(wù)； 2）垂直公平 是指需求不同的人們所得到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量也不同，需要水平高者得到較高數(shù)量和質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 91 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的意義 ? 引導(dǎo)參保人利用社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)； ? 方便了參保人就醫(yī)購藥； ? 減輕了參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)； ? 促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展； ? 合理使用衛(wèi)生資源，減少浪費(fèi)。 ? 盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)參保人健康醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)