基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議書doc(編輯修改稿)
2024-08-14 01:24 本頁面
【文章內容簡介】 院帶藥超出規(guī)定數(shù)量的（原則上門診規(guī)定病種人員出院不應帶其門診補助病種相關的藥物）；（六）未經(jīng)中心備案審批的醫(yī)生收治參?；颊叩?；（七）應用乙（丙）類藥品或醫(yī)療服務項目時未履行告知義務、未讓參保人或家屬簽訂《參加基本醫(yī)療保險人員住院自愿承擔部分或全部診療項目及目錄外藥品費用協(xié)議書》的；（八）其他違反醫(yī)療保險政策的行為。第四十四條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，并根據(jù)情況核減住院人次結算指標（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）：（一）應實結病例未實結或不應實結病例實結的；（二）惡性腫瘤化療病志中化療計劃（方案）不規(guī)范的；（三）未按照醫(yī)保相關規(guī)定進行轉診轉院的；（四）未按國際疾病分類ICD編碼上傳病種的。第四十五條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，所涉及的違規(guī)費用不予結算，根據(jù)違規(guī)情節(jié)核減45倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）：（一）不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費的；（二）讓個人自負基本醫(yī)療保險支付范圍內醫(yī)療費用的（所收費用須退還參保人或家屬）；（三）將單病種按照普病上報或將普病按單病種上報，出現(xiàn)醫(yī)保結算差額的；（四）診療時出現(xiàn)“三不統(tǒng)一”現(xiàn)象（醫(yī)囑、病程記錄和收費記錄不統(tǒng)一）；（五）未按規(guī)定傳輸參保人相關信息，導致基金損失或參保人補助出現(xiàn)差錯的；（六）向享受門診規(guī)定病種補助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過1個月，月累計售藥量不得超過參保人員月用藥量，年累計不超過年度用藥量）；（七）納入醫(yī)保支付的高額醫(yī)用耗材相關信息存在虛報、瞞報的；（八）床位重疊使用的。第四十六條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關系13個月。主要責任在科室或醫(yī)護人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護人員的醫(yī)療保險服務資格。所涉及的違規(guī)費用不予結算，并核減23倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）：（一）乙方不配合甲方對其監(jiān)督檢查的；（二）無指證應用化學藥物治療或違反禁忌癥實施化學藥物治療的；（三）降低參?；颊呷朐簶藴驶虺鲈簶藴实?；（四）將醫(yī)保不予支付的項目納入醫(yī)療保險支付范疇的；（五）實施基本藥物補償制度的醫(yī)療機構，多報醫(yī)療服務項目工作量，騙取門診補償資金額度10%以下的；（六）將未經(jīng)備案審批的住院床位納入醫(yī)保結算的；（七）違反衛(wèi)生行政部門有關執(zhí)業(yè)、診療規(guī)定超范圍經(jīng)營，造成醫(yī)?；饟p失的；（八）無腫瘤治療資質擅自開展惡性腫瘤治療的；（九）將門診規(guī)定病種補助范圍外的藥品或其他服務項目變通后納入統(tǒng)籌支付的。第四十七條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關系46個月，主要責任在科室或醫(yī)護人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護人員的醫(yī)療保險服務資格。所涉及的違規(guī)費用不予結算，并核減45倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）。違規(guī)情節(jié)極其嚴重、在社會造成極壞影響的，終止協(xié)議并上報人力資源和社會保障行政部門取消其醫(yī)保定點資格，同時取消相關責任人員的醫(yī)療保險服務資格，并上報衛(wèi)生行政部門建議取消其執(zhí)業(yè)資格：（一）存在掛床住院、分解住院行為的；（二）冒名頂替享受門診規(guī)定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；（三）偽造住院病志或醫(yī)學檢驗及影像學資料、偽造醫(yī)療費用單據(jù)、涂改或銷毀原始醫(yī)療資料，惡意套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的；（四）替非定點醫(yī)療機構或零售藥店代刷醫(yī)保IC卡結算的；（五）違反《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)藥師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等國家相關法律、法規(guī)，聘用無證人員從事醫(yī)療保險服務行為的；（六）被衛(wèi)生、醫(yī)藥監(jiān)督、物價、工商等行政部門通報處理的；（七）將科室、床位、設備和服務項目租賃他方經(jīng)營的；（八）未經(jīng)批準擅自聯(lián)網(wǎng)進入醫(yī)保結算程序的。 （九）推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r救治而死亡的；（十）偽造參保人售藥信息及費用單據(jù)套取現(xiàn)金或騙取基金的。（十一）新開展的醫(yī)療服務項目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門、物價部門、人力資源和社會保障行政部門審批，擅自納入醫(yī)保結算的；（十二）實施基本藥物補償制度的醫(yī)療機構，多報醫(yī)療服務項目工作量，騙取門診補償資金10%以上的。第四十八條 凡未按規(guī)定傳輸參保人醫(yī)療保險相關信息、因結算項目差錯造成醫(yī)?；饟p失或參保人得不到相應補助的。 第四十九條 乙方在年度內因量化考核不合格或因違規(guī)被中（終）止協(xié)議的，原則上甲方在年終平衡時不予補償。乙方在年度內被甲方下達《違約整改通知書》三次以上（含三次）、年度內被參保人有效投訴三次以上（含三次）的，甲方在平衡年度超標費用時，對其補償比例予以降低。第五章 附 則第五十條 甲乙雙方任何一方違反協(xié)議約定，雙方均有權解除協(xié)議關系，但須提前十五日以書面形式通知對方，于《解除協(xié)議函》送達當日生效。第五十一條 甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，可以通過協(xié)商解決；難以達成共識的，由甲乙雙方各自的上級行政主管部門協(xié)調解決；協(xié)調不能解決的，可通過法律途徑解決。第五十二條 甲乙雙方履行協(xié)議期間遇到醫(yī)療保險政策調整，協(xié)議內容需做相應變更的，雙方可簽定補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第五十三條 協(xié)議期限：本協(xié)議自二○一二年一月一日起至二○一二年十二月三十一日止。第五十四條 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。第五十五條 協(xié)議到期后未在30個工作日內辦理續(xù)簽的，甲乙雙方協(xié)議關系自行終止。第五十六條 企業(yè)離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌、享受公費醫(yī)療待遇的離休干部相關管理工作參照本協(xié)議條款執(zhí)行，未盡事宜可在補充協(xié)議中進一步明確。第五十七條 大連市人力資源和社會保障局為執(zhí)行本協(xié)議的監(jiān)督部門。附加條款甲方（公章）： 乙方（公章）：法人代表：（簽名） 法人代表：（簽名）簽訂
黨政相關相關推薦
鄂ICP備17016276號-1