【文章內(nèi)容簡介】 有權(quán)對乙方執(zhí)行鄭州市基本醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)積極配合甲方的監(jiān)督檢查。對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，甲方可視不同情況，給予責(zé)令限期整改、通報批評、拒付或追回費用、扣除質(zhì)量保證金、暫停定點服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議的處理，甲方按違規(guī)項次扣除日常考核評分，并與質(zhì)量保證金返還掛鉤。若出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)問題的，甲方有權(quán)終止診治醫(yī)師或診治科室的鄭州市基本醫(yī)療保險服務(wù)資格。乙方有責(zé)任及時準(zhǔn)確地為甲方提供參保人員就醫(yī)的有關(guān)材料和數(shù)據(jù)。甲方如需查看、調(diào)閱或復(fù)印參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以配合。根據(jù)工作需要，甲方可向乙左速駐基本醫(yī)療保險監(jiān)督員，乙方應(yīng)予以積極配合。第六條甲方應(yīng)及時向乙方提供參保人員的相關(guān)信息，報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。第二章就醫(yī)管理籮七條乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制、會診制和因病施治的原則。按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。乙方應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長，防止過度醫(yī)療，減輕參保病人的負擔(dān)。第八條參保人員在乙方就診發(fā)生重大醫(yī)療糾紛時，乙方應(yīng)及時通知甲方，并在接到醫(yī)療事故鑒定部門作出結(jié)論的當(dāng)天以書面形式通知甲方，由于醫(yī)療事故及造成的后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。乙方兩次(含)以上發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故或造成嚴(yán)重后果的，甲方可解除服務(wù)協(xié)議；乙方與參保人員發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任在乙方的，甲方不承擔(dān)所發(fā)生的醫(yī)療費用。第九條參保人員就醫(yī)時，乙方應(yīng)認真進行身份識別和證件核對，發(fā)現(xiàn)就診者所持的《鄭州市社會保障卡》與本人身份不符的，應(yīng)扣留《鄭州市社會保障卡》，并及時通知甲方。參保人員住院時，乙方應(yīng)在住院一覽表上設(shè)置市醫(yī)保標(biāo)識，各住院病區(qū)收存參保人員的《鄭州市社會保障卡》及住院申請表，由專人負責(zé)；乙方應(yīng)在24小時內(nèi)及時完整傳輸參保人員就診信息(處方信息、所在病區(qū)等)，以便甲方核查。’第十條乙方應(yīng)為就診人員建立門診及住院病歷，病歷記錄應(yīng)如實、及時、規(guī)范、完整，使用電子病歷記錄的應(yīng)認真校對，及時手寫簽名確認，臨床用藥及檢查與病歷記錄相符，住院病歷應(yīng)妥善保存，以備核查。參保人員處方應(yīng)規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完整，藥品使用符合治療原則，符合醫(yī)保管理規(guī)定。參保人員處方和住院病歷保存期限按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十一條乙方應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格出入院管理，嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)及重癥病房的收治標(biāo)準(zhǔn)，參保人員不符合入院收治標(biāo)準(zhǔn)住院所發(fā)生的費用甲方不予支付。乙方在收治參保人員時，可按規(guī)定收取一定數(shù)額的住院押金，押金總額原則上不得超過預(yù)計本人醫(yī)療費用的20%(不含起付標(biāo)準(zhǔn)和自費費用)。乙方有條件、有能力收治而拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任及后果由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員及時辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。參保人員達到出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知出院之日起停止記帳，費用由參保人員個人全部負擔(dān)。乙方應(yīng)為病情復(fù)雜的住院參保人員及時組織專家會診，需要轉(zhuǎn)科或多科聯(lián)合治療的，醫(yī)院醫(yī)保部門及相關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)調(diào)，不得拖延、推諉，不得無故辦理二次入院。第十二條乙方應(yīng)準(zhǔn)確、及時提供醫(yī)療費用一日清單及結(jié)算清單，住院參保人員如有疑問應(yīng)做出詳細解釋，不得推諉。乙方為參保人員使用乙類和自費藥品、支付部分費用和不予支付費用的診療項目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時應(yīng)向參保人員或其家屬說明情況，征得同意并在有關(guān)醫(yī)療文書上簽字后方可使用，否則甲方、參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費用，由此造成的糾紛與經(jīng)濟損失由乙方負責(zé)。急危重癥參保病人無自理能力不能簽字、家屬又不在場的情況下，乙方可自行決定使用搶救藥品和采取措施，事后應(yīng)及時通知參保人員或家屬履行手續(xù)，甲方按規(guī)定支付費用。第十三條以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付，已經(jīng)支付的醫(yī)療費用甲方予以追回：(一)臨床用藥、檢查和治療與住院疾病診斷及病歷記錄內(nèi)容不符；(二)超標(biāo)準(zhǔn)、超劑量用藥，違規(guī)出院帶藥；(三)過度治療、過度檢查：(四)不能向甲方提供病歷和必需資料：(五)掛床住院(患者不在醫(yī)院住，院方不能做出合理解釋)；(六)分解住院(參保人員住院治療尚未達到出院標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院為其多次辦理出院、住院手續(xù))；(七)分解收費、自定收費、增加收費；(八)病歷中沒有收存檢查、檢驗項目的報告單；(九)病歷記錄中的藥品和治療項目與處方或?qū)嶋H數(shù)據(jù)不符的；(十)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金、生育保險基金、公共衛(wèi)生負擔(dān)的、和由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用(第三人不支付或者無法確定第三人的除外)；(十一)因違法犯罪：斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病患者除外)致傷；(十二)以預(yù)防、保健、營養(yǎng)為主要治療目的的就醫(yī)費用；(十三)未按照物價部門規(guī)定收取的相關(guān)費用；(十四)其它違反基本醫(yī)療保險政策的費用。第十四條乙方將參保人員基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用列入基本醫(yī)療保險支付范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方予以拒付或追回，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金，并暫停相關(guān)科室醫(yī)療保險定點服務(wù)一個月。第十五條因冒名住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方拒付或追回違規(guī)費用，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金，暫停相關(guān)科室醫(yī)療保險定點服務(wù)。第十六條乙方提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料所發(fā)生的醫(yī)療費用，或采用其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，甲方責(zé)令追回騙取的醫(yī)療費用，由社會保險行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，暫停乙方基本醫(yī)療保險定點服務(wù)，直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。情節(jié)特別嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。第十七條乙方被確定為定點門診的，不得承擔(dān)住院醫(yī)療服務(wù)。乙方轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險服務(wù)終端(POS機)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫(yī)療保險個人賬戶基金進行結(jié)算的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方將予以追回費用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。第十八條乙方因技術(shù)或設(shè)備條件限制不能收治的參保人員應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，因延誤治療造成的后果由乙方負責(zé)。如需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)，具備外地轉(zhuǎn)診資格的乙方應(yīng)填寫《鄭州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》，原則上應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診，外地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人次不得超過本院當(dāng)年住院結(jié)算總?cè)舜蔚?%。第十九條甲方可根據(jù)日常檢查和年終考核結(jié)果定期或不定期向社會公布乙方執(zhí)行鄭州市基本醫(yī)療保險政策的情況。第三章用藥管理第二十條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定，使用《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外藥品所發(fā)生的費用甲方不予支付。第二十一條為了切實降低參保人員負擔(dān)，乙方應(yīng)保證《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品的供應(yīng)。二類、三類綜合性。醫(yī)療機構(gòu)《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達到85%，中成藥備藥率應(yīng)達到60%；中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達到65%，中成藥備藥率應(yīng)達到80%；?？漆t(yī)療機構(gòu)的?？朴盟巶渌幝蕬?yīng)達到85%；一類綜合性醫(yī)療機構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達到60%，中成藥備藥率應(yīng)達到40%；門診定點醫(yī)療機構(gòu)要保證《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)常用藥品的使用。第二十二條乙方要將參保人員藥品費用支出占醫(yī)療總費用的比例控制在50%以下；自費藥品費用占藥品總費用的比例，三類定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)控制在10%以下，二類及一類定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)控制在6%以下。第二十三條參保人員住院用藥和出院帶藥，乙方應(yīng)按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(鄭政辦[2000]1 52號)規(guī)定執(zhí)行。因乙方違規(guī)用藥或違規(guī)出院帶藥被拒付的藥品費用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁于參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金。第二十四條《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)同種或同類藥品，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同、療效確切的情況下，乙方應(yīng)選擇使用價格低廉的品種。第二十五條乙方濫用藥品、超過正常劑量使用藥品、使用療效不確切的藥品及輔助治療藥品過度治療，甲方有權(quán)通知乙方停止使用。乙方繼續(xù)使用的，發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。第二十六條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于物價部門定價的，差額部分甲方不予支付，乙方也不得向參保人員收取。第二十七條乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關(guān)費用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。參保人員舉報乙方工作人員收取藥品提成或回扣的；所售藥品價格，參保人員高于非參保人員的；一經(jīng)查實，甲方拒付相關(guān)費用。第四章診療項目管理第二十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法))(鄭政辦文[2000]152號)，按物價政策規(guī)定收費，違反物價政策規(guī)定的收費，甲方不予支付。第二十九條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。第三十條參保人員舉報乙方醫(yī)務(wù)人員有提成、回扣的，參保人員診療項目價格高于非參保人員的，甲方查實后拒付相關(guān)費用。第三十一條乙方嚴(yán)禁濫用大型儀器檢查，為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應(yīng)在60%以上。第三十二條甲方對貴重醫(yī)用材料確定最高支付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用，甲方按規(guī)定支付；超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，甲方不予支付。對確需使用超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用材料的，乙方應(yīng)征得參保人員或家屬同意并簽字，否則引起的糾紛和費用由乙方負責(zé)。第三十三條乙方應(yīng)本著保證基本醫(yī)療需求的原則，在診療結(jié)果安全有效的情況下，選擇使用價格低廉的診療項目。因乙方違規(guī)使用診療項目被拒付的費用，嚴(yán)禁乙方轉(zhuǎn)嫁于參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金。第五章計算機網(wǎng)絡(luò)管理第三十四條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險管理軟件應(yīng)與甲方管理信息系統(tǒng)相匹配，滿足甲方信息要求。第三十五條為了保證參保人員隨時就醫(yī)及結(jié)算，乙方應(yīng)保證基本醫(yī)療保險收費系統(tǒng)24小時不間斷運行。第三十六條為了確保基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，乙方信息系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險結(jié)算管理等模塊應(yīng)接受甲方檢查測試。第三十七條甲方對乙方動態(tài)連接庫提出技術(shù)規(guī)范，乙方使用動態(tài)連接庫在改造HIS系統(tǒng)時，應(yīng)向甲方提供醫(yī)療保險功能模塊、操作流程，經(jīng)甲方驗收合格后方可使用。第三十八條甲方負責(zé)對乙方醫(yī)保收費計算機操作人員進行培訓(xùn)；乙方醫(yī)保收費計算機應(yīng)由專人負責(zé)，持證上崗，并保證操作人員的穩(wěn)定性，乙方不得在醫(yī)保收費計算機上安裝與醫(yī)保無關(guān)的軟件及游戲。第三十九條。參保人員在乙方發(fā)生的醫(yī)療費用，凡可由個人帳戶資金支付的，乙方應(yīng)保證及時沖減個人帳戶，不得讓參保人員用現(xiàn)金支付然后到甲方報銷。凡未及時沖減個人帳戶的，由乙方負責(zé)解決。乙方有責(zé)任為參保人員查詢個人帳戶余額，修改社會保障卡密碼。第四十條乙方發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、軟件、讀卡設(shè)備或社會保障卡存在問題，應(yīng)及時向網(wǎng)絡(luò)運營公司、軟件開發(fā)商、讀卡機具商或甲方反映。第四十一條乙方應(yīng)妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)保證顯示屏處于完好狀態(tài)，尊重參保人員的消費知情權(quán)。第四十二條乙方應(yīng)按照甲方的要求，做好藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的對照維護工作，因?qū)φ站S護錯誤造成的醫(yī)療保險基金損失或加重參保人員負擔(dān)的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。第四十三條乙方應(yīng)保證參保人員的醫(yī)療信息及時、準(zhǔn)確、完整傳輸給甲方，確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)丟失、篡改。由于信息傳輸不及時、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機器損壞等原因造成數(shù)據(jù)丟失的，損失由乙方承擔(dān)。為防止數(shù)據(jù)丟失，乙方務(wù)必做好數(shù)據(jù)備份工作。乙方信息數(shù)據(jù)傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權(quán)單方解除服務(wù)協(xié)議。第六章費用結(jié)算管理第四十四條乙方應(yīng)在每月5日前將上月發(fā)生的門診醫(yī)療費和上月住院醫(yī)療費進行匯總，連同有關(guān)資料一并報送甲方，甲方接到費用結(jié)算資料后及時將費用審核結(jié)果通知乙方。如不按時報送或報送材料不符合甲方要求而影響定期結(jié)算的，其責(zé)任由乙方承擔(dān)。第四十五條甲方每年分類統(tǒng)計參保人員在各類定點醫(yī)療機構(gòu)住院平均住院日、人均住院費用、藥品費用占總住院費用比例、自費藥品費用占總藥品費用的比例、每百門診住院率、平均住院日費用、住院費用個人負擔(dān)比例等指標(biāo)，并將上述指標(biāo)與質(zhì)量保證金的返還掛鉤。第四十六條乙方負責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，并開具發(fā)票。第四十七條參保人員住院期間發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，先由乙方記帳。甲方拒付的乙方違規(guī)費用，由乙方承擔(dān)，不得向參保人員收取。第四十八條參保人員