【正文】 醫(yī)療需求的原則，在診療結(jié)果安全有效的情況下，選擇使用價(jià)格低廉的診療項(xiàng)目。第三十六條為了確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，乙方信息系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理等模塊應(yīng)接受甲方檢查測試。參保人員在乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，凡可由個(gè)人帳戶資金支付的，乙方應(yīng)保證及時(shí)沖減個(gè)人帳戶，不得讓參保人員用現(xiàn)金支付然后到甲方報(bào)銷。第四十一條乙方應(yīng)妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔(dān)。由于信息傳輸不及時(shí)、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機(jī)器損壞等原因造成數(shù)據(jù)丟失的，損失由乙方承擔(dān)。如不按時(shí)報(bào)送或報(bào)送材料不符合甲方要求而影響定期結(jié)算的，其責(zé)任由乙方承擔(dān)。甲方拒付的乙方違規(guī)費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，不得向參保人員收取。第七章門診規(guī)定病種管理第四十九條乙方被確定為門診規(guī)定病種定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規(guī)定病種管理辦法》)及相關(guān)規(guī)定做好工作。各種藥品及診療費(fèi)用及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)適時(shí)上傳甲方。對違規(guī)費(fèi)用，甲方除拒付外，還將按有關(guān)規(guī)定給予處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，甲方將取消其門診規(guī)定病種定點(diǎn)服務(wù)資格。第五十四條．在乙方就診的門診規(guī)定病種人員，同時(shí)享受兩個(gè)相關(guān)病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費(fèi)用，另一病種實(shí)行定額管理。對不實(shí)行定額管理的病種，按規(guī)定據(jù)實(shí)結(jié)算。乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。第六十二條鄭州市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城區(qū)、惠濟(jì)區(qū)、上街區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用本協(xié)議。第三條 甲乙雙方要建立健全內(nèi)部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。第七條 乙方須制定與醫(yī)療保險(xiǎn)政策相適應(yīng)的管理辦法，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，設(shè)立醫(yī)保管理部門，配備醫(yī)保專職管理人員；經(jīng)常性的開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，配合甲方做好各項(xiàng)醫(yī)保工作。第十一條 乙方的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)必須與甲方的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)鏈接，須按規(guī)定支付醫(yī)保結(jié)算接口信息系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，確保網(wǎng)絡(luò)的暢通。參保人就診時(shí)，乙方須對參保人的身份進(jìn)行核對識(shí)別，就診參保人所持醫(yī)?？毰c本人相符。第十六條 乙方為參保人接診治療時(shí)，用藥必須與診斷相符。第十九條 乙方應(yīng)免收離休干部、建老人員的掛號(hào)費(fèi)和診查費(fèi)，對離休干部、建老人員的檢查、治療、取藥等醫(yī)療行為提供優(yōu)先服務(wù)。乙方對于參保人十五天內(nèi)再次在乙方重復(fù)住院的，原則上不得重復(fù)進(jìn)行非常規(guī)檢查。（三）乙方不可將參保人轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的情況：本院有能力醫(yī)治的疾?。煌燃?jí)、同性質(zhì)醫(yī)院之間不能相互轉(zhuǎn)院。甲方對乙方上報(bào)的外傷病案進(jìn)行排外審查，對需作進(jìn)一步排外調(diào)查核實(shí)的病案及時(shí)通知乙方作相應(yīng)處理；對明顯不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的外傷病例，乙方應(yīng)按自費(fèi)病人辦理入院，不得按醫(yī)保病人刷卡入院。第四章 藥品、診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理第二十九條乙方應(yīng)按照《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品指南》（2010版）、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》（贛人社發(fā)[2011]35號(hào)）（下簡稱三大目錄）等文件規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)將參保人自費(fèi)簽字單存放在住院病歷中保存。第三十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定使用限制性藥品；超出限制范圍使用的，按照目錄外藥品使用的管理規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 乙方須在每月的前五個(gè)工作日內(nèi)將參保人上月的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表報(bào)送甲方，甲方在收到乙方相關(guān)費(fèi)用明細(xì)報(bào)表之日起的20個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，在5個(gè)工作日內(nèi)向財(cái)政部門請款，財(cái)政部門款項(xiàng)到位后即時(shí)撥付。第四十條 乙方對甲方審核撥付的費(fèi)用有異議的，可書面向甲方提出復(fù)核申請。第四十三條 乙方因名稱、地址、法人發(fā)生變更時(shí)，須及時(shí)向行政部門申報(bào)變更手續(xù)；在辦理變更手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方暫停結(jié)算。第四十五條 乙方應(yīng)按照定崗醫(yī)師的有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)管理措施，加強(qiáng)對定崗醫(yī)師的管理，積極配合甲方共同做好定崗醫(yī)師的管理工作。第四十九條 乙方有下列行為之一的，甲方在執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)，予以采取扣除相應(yīng)分值、不予支付違規(guī)費(fèi)用及違規(guī)費(fèi)用的三倍扣除：（一）發(fā)生冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院所產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的；（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，過度檢查、過度治療、過度護(hù)理；違反用藥管理規(guī)定超量、超范圍、超適應(yīng)癥用藥；（三）將三大目錄外的藥品、診療項(xiàng)目串換成醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的，及其它不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍產(chǎn)生費(fèi)用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（四）違反轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（五）通過采取篡改、偽造醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（六）其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策造成醫(yī)?；饟p失的。第五十二條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日。第五十五條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方法定代表人（或授權(quán)代表人）簽字并加蓋公章之日起生效。第三條　乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三章　診療項(xiàng)目管理第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。第四章　藥品管理第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。第十七條　實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。（一）乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；（二）乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知甲方。第八條　乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。第一章　總則第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。第五十三條 本協(xié)議履行期間，國家有關(guān)法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止本協(xié)議；本協(xié)議履行期間，如乙方的名稱、地址、服務(wù)內(nèi)容和法定代表人等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方，并向行政部門申報(bào)變更手續(xù)。（一）協(xié)議期內(nèi)警告約談兩次及以上整改不到位或拒不整改的；（二）違反協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（三）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算的；（四）以減免門檻費(fèi)、治療費(fèi)等方式誘導(dǎo)不需住院的參保人住院治療，變相套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（五）被行政主管部門注銷或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證的；（六）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；（七）被媒體曝光，造成惡劣社會(huì)影響的；（八）通過采取欺詐、偽造疾病醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（九）其它違反醫(yī)保政策造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失，情節(jié)十分惡劣，后果特別嚴(yán)重的。第四十七條 甲方工作人員有下列行為的，乙方有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，并視情節(jié)輕重提請相關(guān)部門進(jìn)行處理：（一）未及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理制度及操作規(guī)程變化等情況告知乙方；未按協(xié)議規(guī)定時(shí)限進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理?xiàng)l件；因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤；（二）工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣；不按程序、不依法依規(guī)辦理業(yè)務(wù)；擅自參加乙方組織的外出考察、參觀活動(dòng)；公務(wù)活動(dòng)接受禮金和各種有價(jià)證券；利用職務(wù)之便，謀取私利，吃、拿、卡、要、報(bào)以及其他違紀(jì)行為；（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失；貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及其他違法行為。甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第四十二條 參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)自醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)或司法鑒定作出最終鑒定結(jié)論之日起七日內(nèi)告知甲方。第三十八條 離休干部、建老人員的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方法，甲方按審核費(fèi)用的90%撥付給乙方，剩余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金預(yù)留，服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年終考核情況再予撥付。第三十四條 乙方必須嚴(yán)格按照《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》（洪府廳發(fā)[2012]166號(hào)）規(guī)定，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)及時(shí)結(jié)算，即：參保人在乙方發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用由甲方與乙方按醫(yī)保政策結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由參保人支付。同類藥品在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，乙方應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價(jià)格較低的品種。第三十條 乙方在使用“三大目錄”范圍外的藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須先告知參保人，在征得參保人或家屬同意自費(fèi)并簽字后方能執(zhí)行（急診重癥病人搶救期間除外）。乙方必須向出院的參保人提供出院小結(jié)、費(fèi)用清單和發(fā)票等材料。第二十五條 乙方應(yīng)及時(shí)為十五天內(nèi)再次住院治療的參保人提供并指導(dǎo)填寫《南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保病人十五日內(nèi)再次住院申請表》，告知辦理程序；甲方須及時(shí)審核并辦理審批手續(xù)。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則（一）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地以外地區(qū)進(jìn)行治療的情況：乙方必須是三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；乙方經(jīng)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥；本地?zé)o條件檢查或治療的疾病。特殊病門診用藥，原則上每次開具藥量不超過15天；確因參保人行動(dòng)不便等特殊情況，在乙方相關(guān)管理部門審批后，最長不超過30天的用量。參保人員要求到甲方定點(diǎn)零售藥店購藥品時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第十五條 參保人辦理入院手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)主動(dòng)提醒其出示醫(yī)?？?，并為其辦理刷卡入院手續(xù)。第三章就醫(yī)管理第十三條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)收費(fèi)。第九條 乙方在住院病區(qū)的“住院病人一覽表”和“床頭卡”上應(yīng)有明顯的醫(yī)保類別標(biāo)示。第五條 甲乙雙方應(yīng)共同確保醫(yī)保基金的使用安全，共同維護(hù)好參保人的合法利益，促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)健康發(fā)展。第一章 總 則第一條 本協(xié)議服務(wù)人群包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、南昌地區(qū)單獨(dú)統(tǒng)籌管理的離休干部和建老人員，以下統(tǒng)稱參保人。第六十條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第九章附則第五十七條本協(xié)議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。門診規(guī)定病種費(fèi)用實(shí)行雙月結(jié)算，乙方應(yīng)于每月的5日前，將上月結(jié)算資料報(bào)送甲方。對于病情不需要用藥治療或醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)據(jù)實(shí)用藥，不得開具虛假處方、人情處方。一次開藥