【正文】 絡(luò)管理第三十四條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理軟件應(yīng)與甲方管理信息系統(tǒng)相匹配，滿足甲方信息要求。乙方有責(zé)任為參保人員查詢個(gè)人帳戶余額，修改社會(huì)保障卡密碼。乙方信息數(shù)據(jù)傳輸長(zhǎng)期存在問(wèn)題又不能盡快解決的，甲方有權(quán)單方解除服務(wù)協(xié)議。質(zhì)量保證金和風(fēng)險(xiǎn)金的返還辦法按《鄭州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一次開(kāi)藥不超過(guò)15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。門(mén)診規(guī)定病種費(fèi)用實(shí)行雙月結(jié)算，乙方應(yīng)于每月的5日前，將上月結(jié)算資料報(bào)送甲方。第六十條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第五條 甲乙雙方應(yīng)共同確保醫(yī)保基金的使用安全，共同維護(hù)好參保人的合法利益，促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)健康發(fā)展。第三章就醫(yī)管理第十三條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)收費(fèi)。參保人員要求到甲方定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥品時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則（一）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地以外地區(qū)進(jìn)行治療的情況：乙方必須是三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；乙方經(jīng)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥；本地?zé)o條件檢查或治療的疾病。乙方必須向出院的參保人提供出院小結(jié)、費(fèi)用清單和發(fā)票等材料。同類藥品在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，乙方應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價(jià)格較低的品種。第三十八條 離休干部、建老人員的門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方法，甲方按審核費(fèi)用的90%撥付給乙方，剩余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金預(yù)留，服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年終考核情況再予撥付。甲方有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（一）協(xié)議期內(nèi)警告約談兩次及以上整改不到位或拒不整改的；（二）違反協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（三）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金進(jìn)行結(jié)算的；（四）以減免門(mén)檻費(fèi)、治療費(fèi)等方式誘導(dǎo)不需住院的參保人住院治療，變相套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（五）被行政主管部門(mén)注銷或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證的；（六）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；（七）被媒體曝光，造成惡劣社會(huì)影響的；（八）通過(guò)采取欺詐、偽造疾病醫(yī)療文書(shū)或者其他違規(guī)手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（九）其它違反醫(yī)保政策造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失，情節(jié)十分惡劣，后果特別嚴(yán)重的。第一章　總則第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。第八條　乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。第三章　診療項(xiàng)目管理第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第五十五條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方法定代表人（或授權(quán)代表人）簽字并加蓋公章之日起生效。第四十九條 乙方有下列行為之一的，甲方在執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)，予以采取扣除相應(yīng)分值、不予支付違規(guī)費(fèi)用及違規(guī)費(fèi)用的三倍扣除：（一）發(fā)生冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院所產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的；（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度護(hù)理；違反用藥管理規(guī)定超量、超范圍、超適應(yīng)癥用藥；（三）將三大目錄外的藥品、診療項(xiàng)目串換成醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的，及其它不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍產(chǎn)生費(fèi)用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（四）違反轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（五）通過(guò)采取篡改、偽造醫(yī)療文書(shū)或者其他違規(guī)手段造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（六）其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策造成醫(yī)?；饟p失的。第四十三條 乙方因名稱、地址、法人發(fā)生變更時(shí)，須及時(shí)向行政部門(mén)申報(bào)變更手續(xù)；在辦理變更手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方暫停結(jié)算。第三十六條 乙方須在每月的前五個(gè)工作日內(nèi)將參保人上月的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表報(bào)送甲方，甲方在收到乙方相關(guān)費(fèi)用明細(xì)報(bào)表之日起的20個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，在5個(gè)工作日內(nèi)向財(cái)政部門(mén)請(qǐng)款，財(cái)政部門(mén)款項(xiàng)到位后即時(shí)撥付。乙方應(yīng)將參保人自費(fèi)簽字單存放在住院病歷中保存。甲方對(duì)乙方上報(bào)的外傷病案進(jìn)行排外審查，對(duì)需作進(jìn)一步排外調(diào)查核實(shí)的病案及時(shí)通知乙方作相應(yīng)處理；對(duì)明顯不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的外傷病例，乙方應(yīng)按自費(fèi)病人辦理入院，不得按醫(yī)保病人刷卡入院。乙方對(duì)于參保人十五天內(nèi)再次在乙方重復(fù)住院的，原則上不得重復(fù)進(jìn)行非常規(guī)檢查。第十六條 乙方為參保人接診治療時(shí)，用藥必須與診斷相符。第十一條 乙方的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)必須與甲方的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)鏈接，須按規(guī)定支付醫(yī)保結(jié)算接口信息系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，確保網(wǎng)絡(luò)的暢通。第三條 甲乙雙方要建立健全內(nèi)部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。第五十四條．在乙方就診的門(mén)診規(guī)定病種人員，同時(shí)享受兩個(gè)相關(guān)病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門(mén)診放化療及放化療期間檢查費(fèi)用，另一病種實(shí)行定額管理。各種藥品及診療費(fèi)用及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)適時(shí)上傳甲方。甲方拒付的乙方違規(guī)費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，不得向參保人員收取。由于信息傳輸不及時(shí)、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機(jī)器損壞等原因造成數(shù)據(jù)丟失的，損失由乙方承擔(dān)。參保人員在乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，凡可由個(gè)人帳戶資金支付的，乙方應(yīng)保證及時(shí)沖減個(gè)人帳戶，不得讓參保人員用現(xiàn)金支付然后到甲方報(bào)銷。第三十三條乙方應(yīng)本著保證基本醫(yī)療需求的原則，在診療結(jié)果安全有效的情況下，選擇使用價(jià)格低廉的診療項(xiàng)目。第二十七條乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關(guān)費(fèi)用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到85%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到60%；中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到65%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%；專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？朴盟巶渌幝蕬?yīng)達(dá)到85%；一類綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到60%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到40%；門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)常用藥品的使用。第十七條乙方被確定為定點(diǎn)門(mén)診的，不得承擔(dān)住院醫(yī)療服務(wù)。第十二條乙方應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用一日清單及結(jié)算清單，住院參保人員如有疑問(wèn)應(yīng)做出詳細(xì)解釋，不得推諉。參保人員處方應(yīng)規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完整，藥品使用符合治療原則，符合醫(yī)保管理規(guī)定。第二章就醫(yī)管理籮七條乙方在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制和因病施治的原則。乙方對(duì)投訴、媒體曝光檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)處理，記錄相應(yīng)的處理及整改結(jié)果并及時(shí)將有關(guān)情況通告甲方。有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。第四十三條　甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_________日通知對(duì)方。第三十五條　參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。第二十七條　乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。第三章　診療項(xiàng)目管理第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第五十條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案。第七章 附則第四十六條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。第四十三條 乙方發(fā)生第四十一條中行為，性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失和嚴(yán)重社會(huì)影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對(duì)乙方作出終止協(xié)議處理。第四十條 乙方發(fā)生下列情況但未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，甲方可對(duì)乙方作出約談、限期整改、暫停結(jié)算等處理：（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；（二）未及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求提供資料的；（三）未落實(shí)參保人員知情權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單等資料的；（四）未及時(shí)查處參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反應(yīng)問(wèn)題的。第三十六條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及時(shí)、有效對(duì)接，配備相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎(jiǎng)金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢驗(yàn)；不得過(guò)度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。藥品購(gòu)進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期。第二十一條 乙方對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。第十四條 乙方制定門(mén)診特殊病種臨床指南，確定專門(mén)的科室及專職醫(yī)生為參保人員提供門(mén)診特殊病種（或治療）醫(yī)療服務(wù)，并建立專門(mén)的檔案，單獨(dú)保管特病處方、病志，嚴(yán)格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第二章 就醫(yī)管理第十條 社會(huì)保障卡和醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。第七條 本協(xié)議確定的量化指標(biāo)與人社局組織的年度考核掛鉤，甲方結(jié)合對(duì)乙方的年度考核實(shí)行分級(jí)評(píng)價(jià)與分級(jí)管理。第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍，包括：門(mén)診、門(mén)診特殊病等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)許可的診療科目。（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料，即時(shí)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。對(duì)乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。外配處方應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的需要調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。第二十五條 乙方購(gòu)入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)用材料購(gòu)進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購(gòu)銷存臺(tái)賬，并留存銷售憑證。第二十八條 乙方應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)規(guī)定的診療規(guī)范和價(jià)格主管部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，藥品銷售價(jià)格不得高于進(jìn)價(jià)的15%，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。第三十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門(mén)制定的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及收入分配制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第六章 違約責(zé)任第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)督促甲方整改：（一）未及時(shí)告知乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理制度、操作流程變化情況的；（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，或設(shè)臵不合理?xiàng)l件的；（三）工作人員違反《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。第四十二條 乙方發(fā)生本協(xié)議第四十一條中行為，情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會(huì)影響的，甲方可對(duì)乙方作出通報(bào)批評(píng)、暫停結(jié)算等處理。第四十五條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方提請(qǐng)行政部門(mén)進(jìn)行行政處罰。第四十九條 本協(xié)議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門(mén)診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門(mén)診處方和病歷至少應(yīng)保