【正文】 。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機關處 罰。第四十三條 乙方發(fā)生第四十一條中行為，性質惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴重社會影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協議處理。（六）其他違反本協議約定的行為。（四）門診特殊病、門診統(tǒng)籌患者年底集中開藥的。（二）將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內費用，申請醫(yī)療保險結算，套取基金支付的。第四十條 乙方發(fā)生下列情況但未造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停結算等處理：（一）未按本協議要求落實管理措施的；（二）未及時、準確、完整提供甲方要求提供資料的；（三）未落實參保人員知情權，不向其提供費用明細清單等資料的；（四）未及時查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反應問題的。在故障排除前，乙方應當實行手工結算，保障參保人員正常就醫(yī)結算。乙方確保向甲方傳輸的參保人員就醫(yī)、結算及其它相關信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。第三十七條 雙方應當遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信 息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。第三十六條 乙方應當按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術和接口標準，實現與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關醫(yī)療保險聯網設施設備，保證乙方的網絡與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網采用有效的安全隔離措施。第五章 信息管理第三十五條 乙方應當指定部門及專人負責醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責，合理設臵管理權限，并將專職管理人員名單報甲方備案。在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認定之前，相關醫(yī)療費用甲方暫不予支付。第三十三條 甲方應當根據本協議條款及參保人員滿意度調查等，對乙方為參保人員提供的醫(yī)療服務及費用情況進行年度考核，考核結果與質保金返還掛鉤。不得將醫(yī)務人員的工資和獎金與其業(yè)務收入直接掛鉤。第三十一條 甲方對乙方申報并經審核通過的醫(yī)療費用，應當在15個工作日內向乙方支付應付金額的90%，剩余的10%作為醫(yī)療服務質量保證金，根據考核結果支付。逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。第三十條 甲方應當嚴格按規(guī)定對乙方申報費用進行審核，如發(fā)現乙方申報費用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，甲方應當及時告知乙方并說明理由。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。乙方經衛(wèi)生計生和價格主管部門批準的新收費項目，應當憑批準文件和有關材料向甲方申請，未經同意的，其費用甲方不予支付。第四章 醫(yī)療費用結算第二十七條 乙方應當按照?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務項目和價格收費標準及其說明等規(guī)定進行收費。所作檢查應保存電子版原件至少兩年。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規(guī)格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。根據本統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，對部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當延長，最多不超過15日用量，應在處方上注明理由。乙方應當采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。第二十二條 乙方的院內制劑經相關部門批準和核定價格后，可申請進入醫(yī)療保險用藥范圍，并限于乙方內部使用，其費用甲方按規(guī)定予以支付。第二十一條 乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書，嚴格掌握目錄內特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據便于甲方核查。超出目錄或標準范圍的費用，甲方不予支付。第十七條 甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，設立基本醫(yī)療保險投訴箱，對參保人員維護合法權益、醫(yī)療服務質量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。第十六條 參保人員在乙方就醫(yī)結算時，只需交納按規(guī)定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據。第十四條 乙方制定門診特殊病種臨床指南，確定專門的科室及專職醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫(yī)療服務，并建立專門的檔案，單獨保管特病處方、病志，嚴格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第十三條 乙方應當執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。乙方應當做到上傳信息一致，病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。第十一條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。第二?就醫(yī)管理第十條 社會保障卡和醫(yī)療保險病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。乙方應當對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關資料、詢 問當事人等予以配合。第九條 甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)對乙方的醫(yī)療服務行為及醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控。乙方應當在本機構的顯要位臵懸掛由甲方制發(fā)的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險主要政策、就醫(yī)流程。第七條 本協議確定的量化指標與人社局組織的年度考核掛鉤，甲方結合對乙方的年度考核實行分級評價與分級管理。采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔。第六條 乙方應當履行以下義務：（一）建立健全醫(yī)療保險管理服務部門，配備專職管理人員，明確并履行管理職責，配合甲方開展醫(yī)療保險管理工作。（二）加強醫(yī)療保險基金管理，完善付費方式及結算辦法，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應當由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。第四條 甲乙雙方應當依照國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關的政策法規(guī)，正確行使職權，有權監(jiān)督對方執(zhí)行有關政策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法行為，向對方提出合理化建議。第二條 乙方提供醫(yī)療服務的對象包括：本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，異地就醫(yī)的參保人員。第一篇：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構 醫(yī)療服務協議范本（試行）甲方： 地址：郵政編碼： 聯系電話：乙方: 地址： 郵政編碼： 聯系電話：1撫順市社會保險事業(yè)管理局2016年1月 為保證基本醫(yī)療保險制度實施，保障參保人員的合法權益，規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，構建和諧醫(yī)、保、患關系，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》、《遼寧省基本醫(yī)療保險管理辦法》等法律法規(guī)及相關政策，甲乙雙方經過協商，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務有關事宜簽訂如下協議。第一章 總 則第一條 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本統(tǒng)籌地區(qū)有關基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務。第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務的范圍，包括：門診、門診特殊病等醫(yī)療服務，乙方所提供的醫(yī)療服務應當符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目。第五條 甲方應當履行以下義務：（一）及時向乙方通報基本醫(yī)療保險法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關的人員培訓。（二）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，并合規(guī)收費。（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料，即時傳輸參保人員就醫(yī)、結算及其他相關信息，保證材料和信息的真實、準確、完整。第八條 甲方應當通過媒體、政府網站、服務場所等向社會開展醫(yī)療保險政策宣傳。甲乙雙方應當為參保人員提供相關的咨詢服務。甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。對乙方提供的資料，甲方應當予以保密。參保人員就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費、出入院和轉院等），乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗，發(fā)現證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險結算；有騙保嫌疑的，應當及時報告甲方。門診病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。第十二條 乙方應當充分利用參保人員在其他定點醫(yī)療機構所做的檢查化驗結果，避免不必要的重復檢查。外配處方應當書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。第十五條 乙方應當保證參保人員知情同意權，向參保人員提供門診結算清單，建立自費項目參保人員知情確認制度。其余費用由甲方按本協議向乙方支付。第三章 藥品和診療項目管理第十九條 乙方應當嚴格執(zhí)行本省制定的醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用材料標準。第二十條 乙方應當根據開展醫(yī)療保險服務的需要調整藥品供應結構，確保目錄內藥品的供應。超出藥品適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關依據的費用，甲方不予支付。第二十三條 乙方工作人員開具西藥處方應當符合西醫(yī)疾病診 治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫(yī)辨證施治原則合理用藥。第二十四條 乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。第二十五條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應保存真實完整的藥品、醫(yī)用材料購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證。第二十六條 乙方應當嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。特殊檢查項目主要診斷陽性率應達到 75 %以上。未經衛(wèi)生計 生部門和價格主管部門批準的項目不得收費。第二十八條 乙方應當遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關規(guī)定，藥品銷售價格不得高于進價的15%，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。第二十九條 乙方應當在每月初10個工作日內將上月參保人員的結算信息、醫(yī)療費用結算申報匯總表向甲方申報。乙方應當在5個工作日之內向甲方做出說明。甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對抽查中查實的違規(guī)費用，甲方可予以拒付。第三十二條 乙方應當嚴格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務管理。被甲方拒付的醫(yī)療費用，乙方 應當及時作相應財務處理。第三十四條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結算的，乙方應當及時報告甲方。經認定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產生的醫(yī)療費用甲方不予支付。甲方應當根據需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務培訓。未經甲方批準，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保定點結算資格的分支機構或其他機構的醫(yī)療費用納入申報結算范圍。保證參保人員就醫(yī)、結算等信息的安全，嚴格執(zhí)行信息保密制度。第三十八條 雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統(tǒng)出現故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應急預案。第六章 違約責任第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改：（一）未及時告知乙方醫(yī)療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的；（二）未按本協議規(guī)定進行醫(yī)療費用結算，或設臵不合理條件的；（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀律規(guī)定》的；（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。第四十一條 乙方發(fā)生下列情形導致增加費用，并申報費用結算的，甲方可對乙方作出拒付費用等處理：（一）發(fā)生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的。（三）超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以乙方名義開展醫(yī)療服務。（五）其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。第四十二條 乙方發(fā)生本協議第四十一條中行為，情節(jié)嚴重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結算等處理。情節(jié)嚴重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會保障行政部門處罰。（一）暫停結算期間未及時、有效整改的；（二）年度內發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的；（三）收到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)行許可證》處罰的；（四）其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。第四十四條 乙方藥品銷售價格高于進價15%的部分，甲方予以5倍拒付。第四十五條 乙方違反相關行政處罰規(guī)定的，甲方提請行政部門進行行政處罰。協議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負責人、分管領導、醫(yī)療保險部門負責人、聯系方式等發(fā)生變化時，應當及時告知甲方。雙方協商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進行協調處理。第四十八條 協議期間，乙方發(fā)生違反本協議第四十三條情形的，自甲方書面通知之日起終止協議；雙方因其他事宜需中止、解除協議的，應提前30天通知對方；本協議期滿前 天，甲方可根據對乙方履行協議情況的考核情況，作出續(xù)簽或緩簽協議的決定并通知乙方。第四十九條 本協議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。甲方：