徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(編輯修改稿)
2024-09-02 00:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 損害參保人員的醫(yī)保待遇或騙取醫(yī)?；?，不得轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用責(zé)任、違規(guī)增加病人自付費(fèi)用。乙方與參保單位或參保人員簽定違反醫(yī)保規(guī)定、改變醫(yī)保待遇的合同（協(xié)議書(shū)），一律無(wú)效。第五章 信息系統(tǒng)管理第三十一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備通信線(xiàn)路、計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)備及外設(shè)，落實(shí)有關(guān)制度和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)、正常運(yùn)行。第三十二條 乙方應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的對(duì)照、修改、上報(bào)（傳）、入庫(kù)復(fù)核、下載、維護(hù)等工作，按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確錄入、傳輸和核對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)信息。三個(gè)目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)發(fā)生信息調(diào)整變化時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙方在接通知后的3個(gè)工作日內(nèi)必須完成下載、對(duì)照、修改、上傳并執(zhí)行。第六章 工傷保險(xiǎn)管理第三十三條 本章規(guī)定內(nèi)容適用于經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局資格審定，甲方確認(rèn)的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三十四條 乙方應(yīng)依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及本協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，為工傷職工就醫(yī)提供方便。乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，并要明確專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)配備專(zhuān)（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定具體措施，并及時(shí)向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。第三十五條 工傷職工辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。第三十六條 乙方向工傷職工提供非因傷施治的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料時(shí)，必須先向工傷職工或其代理人說(shuō)明；由工傷職工或其代理人簽字確認(rèn)，其費(fèi)用由工傷職工個(gè)人現(xiàn)金支付；工傷職工或其代理人未知情同意的，有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，該部分費(fèi)用由乙方承擔(dān)。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。第三十七條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并如實(shí)填寫(xiě)《徐州市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。第三十八條 工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗(yàn)其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，填寫(xiě)《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》并簽署意見(jiàn)，提出門(mén)診或住院治療方案，報(bào)甲方審定后，列入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理范圍。第三十九條 工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議，填寫(xiě)《徐州市工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行治療。第四十條 工傷醫(yī)療費(fèi)用在工傷職工經(jīng)治療達(dá)到臨床出院標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。工傷職工入院治療時(shí)間最長(zhǎng)為一年，超過(guò)一年的醫(yī)療費(fèi)用工傷基金暫不予支付,因病情需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的，按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)后予以結(jié)算。第四十一條 費(fèi)用結(jié)算時(shí)，乙方需向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算匯總表、工傷職工醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院記錄（小結(jié)）、工傷職工或其代理人簽字確認(rèn)的費(fèi)用明細(xì)清單及甲方確認(rèn)的相關(guān)申請(qǐng)資料原件。第四十二條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核，將審核結(jié)果通知乙方，并將符合規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)支付。第七章 生育保險(xiǎn)管理第四十三條 本章規(guī)定內(nèi)容適用于經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局資格審定，甲方確認(rèn)的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四十四條 乙方依據(jù)《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》、《徐州市政府關(guān)于實(shí)施〈江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定〉的意見(jiàn)》等有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行生育保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須配備專(zhuān)（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；第四十五條 參保職工憑甲方開(kāi)具的《女職工生育保險(xiǎn)介紹信》到乙方就醫(yī)，規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用予以記賬，乙方不得拒絕或推諉。乙方在接診過(guò)程或辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)按照《女職工生育保險(xiǎn)介紹信》記載的有關(guān)信息逐項(xiàng)核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)就診者有冒名頂替嫌疑時(shí)，應(yīng)拒絕記賬并扣留有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。第四十六條 乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定上報(bào)費(fèi)用結(jié)算相關(guān)材料，甲方應(yīng)將符合規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)結(jié)付于乙方。第四十七條 乙方應(yīng)在提供給參保職工的發(fā)票或收據(jù)中，如實(shí)記載生育保險(xiǎn)基金支付額和個(gè)人支付額。第八章 違約責(zé)任第四十八條 乙方未按規(guī)定登記、填報(bào)（錄入、核對(duì)、上傳和提供等）資料，以及三個(gè)目錄庫(kù)未按規(guī)定完成下載、對(duì)照、修改并執(zhí)行的，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，參保人員住院（家庭病床）診療信息未及時(shí)（超過(guò)24小時(shí)）上傳的，視作弄虛作假、虛假住院（家庭病床）進(jìn)行處理。第四十九條 年終決算時(shí)，乙方超過(guò)年住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用總額控制指標(biāo)5%以上的部分不予結(jié)算；第五十條 乙方全年自費(fèi)率、自付率、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例超過(guò)規(guī)定比例的部分以及大型檢查陽(yáng)性率低于規(guī)定比例的部分，甲方不予支付，并按《考核辦法》規(guī)定扣除年度考核分。第五十一條 乙方違規(guī)費(fèi)用按核實(shí)存在違規(guī)行為的病歷、處方等的總費(fèi)用計(jì)；對(duì)屬于推諉、拒診、借故延遲救治、分解醫(yī)?？刂浦笜?biāo)、弄虛作假、不按規(guī)定上報(bào)資料、以醫(yī)保定點(diǎn)冠名進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳等未發(fā)生違規(guī)費(fèi)用的或難以計(jì)算違規(guī)費(fèi)用的違規(guī)行為，則每項(xiàng)、例次違規(guī)費(fèi)用按乙方上年度醫(yī)保住院（門(mén)診）次均費(fèi)用計(jì)。第五十二條 經(jīng)查證核實(shí)乙方違規(guī)行為的,乙方應(yīng)承擔(dān)違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任；違規(guī)費(fèi)用甲方不予支付，已支付的由甲方在下期支付款中扣除，其中屬于應(yīng)返還參保人員個(gè)人的費(fèi)用，由甲方直接返還該參保人員。同時(shí)，乙方按照每項(xiàng)、例次違規(guī)費(fèi)用的5倍上交違約金，違約金上繳市財(cái)政，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的上年度問(wèn)題，在本次檢查時(shí)處理。第五十三條 以下各項(xiàng)為一票否決項(xiàng)，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)查實(shí)1次，解除協(xié)議，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1