徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 求分級(jí)審批備案。要充分利用藥品使用情況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)參保人員各類藥品用量和各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)對(duì)用量大、費(fèi)用支出多藥品的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地采取監(jiān)管措施，控制藥品濫用等不良行為。第四章 費(fèi)用管理第二十七條 甲乙雙方嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)險(xiǎn)種費(fèi)用結(jié)算辦法，規(guī)范結(jié)算關(guān)系，健全費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)費(fèi)用的預(yù)復(fù)審工作，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。第二十九條 乙方必須執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、提高等級(jí)或者標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍、分解服務(wù)次數(shù)、分解收費(fèi)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、比照項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、利用各種組合的方式增加檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目等。第五章 信息系統(tǒng)管理第三十一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。第六章 工傷保險(xiǎn)管理第三十三條 本章規(guī)定內(nèi)容適用于經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局資格審定，甲方確認(rèn)的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三十五條 工傷職工辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。第三十八條 工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗(yàn)其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，填寫《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》并簽署意見(jiàn)，提出門診或住院治療方案，報(bào)甲方審定后，列入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理范圍。第四十一條 費(fèi)用結(jié)算時(shí)，乙方需向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算匯總表、工傷職工醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院記錄（小結(jié)）、工傷職工或其代理人簽字確認(rèn)的費(fèi)用明細(xì)清單及甲方確認(rèn)的相關(guān)申請(qǐng)資料原件。乙方在接診過(guò)程或辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)按照《女職工生育保險(xiǎn)介紹信》記載的有關(guān)信息逐項(xiàng)核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)就診者有冒名頂替嫌疑時(shí)，應(yīng)拒絕記賬并扣留有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。第四十九條 年終決算時(shí)，乙方超過(guò)年住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用總額控制指標(biāo)5%以上的部分不予結(jié)算；第五十條 乙方全年自費(fèi)率、自付率、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例超過(guò)規(guī)定比例的部分以及大型檢查陽(yáng)性率低于規(guī)定比例的部分，甲方不予支付，并按《考核辦法》規(guī)定扣除年度考核分。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的上年度問(wèn)題，在本次檢查時(shí)處理。第五十四條 以下各項(xiàng)為紅牌項(xiàng)，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)查實(shí)1次，暫停協(xié)議6個(gè)月并公示，每項(xiàng)、例次扣年度考核分10分；查實(shí)2次，解除協(xié)議，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)，取消定點(diǎn)資格并公示，年度考核分為0分。 (一) 未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項(xiàng)目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房等承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)并提供刷卡結(jié)付；不按醫(yī)保規(guī)定開(kāi)展約定的服務(wù)項(xiàng)目并進(jìn)行刷卡結(jié)付）；(二) 不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械；(三) 實(shí)行“開(kāi)單提成”辦法或業(yè)務(wù)收入與科室、個(gè)人收入掛鉤；(四) 減少必要診療項(xiàng)目、藥品和材料的使用范圍、檔次和數(shù)量，降低護(hù)理級(jí)別，縮短必要的住院天數(shù)；該用的藥品、檢查和治療不給使用等；(五) 以醫(yī)保定點(diǎn)冠名進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳；(六) 參保門診病人或出院病人滿意度（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查）低于60%。(五) 對(duì)參保人員治療或者配藥收費(fèi)價(jià)格高于非參保人員，或者刷卡收費(fèi)價(jià)格高于現(xiàn)金結(jié)算方式的；(六) 搭車開(kāi)藥（診治）或?yàn)榉腔颊弑救擞盟帲ㄔ\治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等；(七) 違反醫(yī)保病人知情同意原則；(八) 轉(zhuǎn)讓使用或借用空白處方；(九) 其它違規(guī)行為。第五十九條 乙方多次發(fā)生醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第九章 爭(zhēng)議處理第六十二條 本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商未果的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。第六十六條 乙方因各種原因申請(qǐng)暫停服務(wù)協(xié)議的，可在本協(xié)議有效期滿前恢復(fù)，否則視同自動(dòng)放棄服務(wù)協(xié)議。對(duì)有關(guān)違規(guī)行為的注釋一、 推諉、拒收參保人員：包括以醫(yī)?？刂浦笜?biāo)為由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，特別是急危重癥患者；參保人員投訴乙方推諉、拒收，而乙方?jīng)]有記錄未收治該患者原因的；以“沒(méi)有床位”或“受設(shè)備、技術(shù)限制”等為借口未收治參保人員，而沒(méi)有按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，為參保人員聯(lián)系市內(nèi)轉(zhuǎn)院的；一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)因乙方?jīng)]有合理解釋，發(fā)生參保人員投訴推諉、拒收3例次的（每投訴3例次,視同發(fā)生1次”推諉、拒收參保病人”）。四、 違反醫(yī)保病人知情同意原則：包括不按規(guī)定向參保患者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用收據(jù)、藥品價(jià)格清單、門急診費(fèi)用清單、住院病人每日費(fèi)用明細(xì)清單、出院病人或家庭病床病人費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單等；限制門診參保人員外購(gòu)藥品的權(quán)利；向參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目（含醫(yī)用衛(wèi)生材料）、服務(wù)設(shè)施時(shí)，有關(guān)處方箋、申請(qǐng)單、收據(jù)、藥品價(jià)格清單、門急診費(fèi)用清單以及出院病人或家庭病床病人費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單等，未注明“自費(fèi)”字樣（包括對(duì)中草藥必須標(biāo)明是單味使用或復(fù)方使用），或未經(jīng)病人或代理人簽字確認(rèn)（搶救病例先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)）等。八、 不符合入院標(biāo)準(zhǔn)：包括入院指征不明確或住院期間進(jìn)行體檢式的檢查但未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的治療；擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的；一次住院期間請(qǐng)假3次以上等。十二、 轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用責(zé)任：讓病人承擔(dān)甲方扣除的違規(guī)費(fèi)用，以及其它違規(guī)增加病人自付費(fèi)用：包括將甲方拒付醫(yī)院的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)；與參保單位或參保人員簽定違反醫(yī)保規(guī)定、改變醫(yī)保待遇的合同（協(xié)議書）等形式，讓病人承擔(dān)不該承擔(dān)的費(fèi)用；將超過(guò)指標(biāo)部分的費(fèi)用變成參保病人自費(fèi)，甚至讓病人簽字認(rèn)可；應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定經(jīng)審批按乙類對(duì)待的蛋白類制品等藥品以及診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等，不給（不告知）辦理審批手續(xù)，或把高額進(jìn)口材料隨意定價(jià)，加大病人的自費(fèi)部分，減少統(tǒng)籌基金的發(fā)生
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