徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議-預(yù)覽頁
【正文】 求分級審批備案。要充分利用藥品使用情況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對參保人員各類藥品用量和各項保險費用支出情況進行分析，加強對用量大、費用支出多藥品的重點監(jiān)測，有重點、有針對性地采取監(jiān)管措施，控制藥品濫用等不良行為。第四章 費用管理第二十七條 甲乙雙方嚴格執(zhí)行有關(guān)險種費用結(jié)算辦法，規(guī)范結(jié)算關(guān)系，健全費用審核制度，加強費用的預(yù)復(fù)審工作，強化基金風(fēng)險共擔(dān)機制，合理控制醫(yī)療費用。第二十九條 乙方必須執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目及價格標準，不得自立收費項目、自定標準收費、提高等級或者標準收費、擴大收費范圍、分解服務(wù)次數(shù)、分解收費項目重復(fù)收費、比照項目收費、串換項目收費、利用各種組合的方式增加檢查和檢驗項目等。第五章 信息系統(tǒng)管理第三十一條 甲乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準確性。第六章 工傷保險管理第三十三條 本章規(guī)定內(nèi)容適用于經(jīng)市人力資源和社會保障局資格審定，甲方確認的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。第三十五條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應(yīng)認真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時通知甲方。第三十八條 工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，填寫《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》并簽署意見，提出門診或住院治療方案，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍。第四十一條 費用結(jié)算時，乙方需向甲方提供醫(yī)療費用結(jié)算匯總表、工傷職工醫(yī)療費用發(fā)票、出院記錄（小結(jié)）、工傷職工或其代理人簽字確認的費用明細清單及甲方確認的相關(guān)申請資料原件。乙方在接診過程或辦理住院手續(xù)時，應(yīng)按照《女職工生育保險介紹信》記載的有關(guān)信息逐項核實，如發(fā)現(xiàn)就診者有冒名頂替嫌疑時，應(yīng)拒絕記賬并扣留有關(guān)證件，并及時通知甲方。第四十九條 年終決算時，乙方超過年住院統(tǒng)籌基金費用總額控制指標5%以上的部分不予結(jié)算；第五十條 乙方全年自費率、自付率、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、藥品費用占醫(yī)療費用比例超過規(guī)定比例的部分以及大型檢查陽性率低于規(guī)定比例的部分，甲方不予支付，并按《考核辦法》規(guī)定扣除年度考核分。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的上年度問題，在本次檢查時處理。第五十四條 以下各項為紅牌項，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)查實1次，暫停協(xié)議6個月并公示，每項、例次扣年度考核分10分；查實2次，解除協(xié)議，并報市人力資源和社會保障行政部門批準，取消定點資格并公示，年度考核分為0分。 (一) 未經(jīng)批準的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房等承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人經(jīng)營并提供刷卡結(jié)付；不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目并進行刷卡結(jié)付）；(二) 不執(zhí)行國家規(guī)定重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械；(三) 實行“開單提成”辦法或業(yè)務(wù)收入與科室、個人收入掛鉤；(四) 減少必要診療項目、藥品和材料的使用范圍、檔次和數(shù)量，降低護理級別，縮短必要的住院天數(shù)；該用的藥品、檢查和治療不給使用等；(五) 以醫(yī)保定點冠名進行商業(yè)廣告宣傳；(六) 參保門診病人或出院病人滿意度（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查）低于60%。(五) 對參保人員治療或者配藥收費價格高于非參保人員，或者刷卡收費價格高于現(xiàn)金結(jié)算方式的；(六) 搭車開藥（診治）或為非患者本人用藥（診治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等；(七) 違反醫(yī)保病人知情同意原則；(八) 轉(zhuǎn)讓使用或借用空白處方；(九) 其它違規(guī)行為。第五十九條 乙方多次發(fā)生醫(yī)療事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第九章 爭議處理第六十二條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商未果的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。第六十六條 乙方因各種原因申請暫停服務(wù)協(xié)議的，可在本協(xié)議有效期滿前恢復(fù)，否則視同自動放棄服務(wù)協(xié)議。對有關(guān)違規(guī)行為的注釋一、 推諉、拒收參保人員：包括以醫(yī)?？刂浦笜藶橛赏普?、拒收符合入院標準的參保病人，特別是急危重癥患者；參保人員投訴乙方推諉、拒收，而乙方?jīng)]有記錄未收治該患者原因的；以“沒有床位”或“受設(shè)備、技術(shù)限制”等為借口未收治參保人員，而沒有按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，為參保人員聯(lián)系市內(nèi)轉(zhuǎn)院的；一個統(tǒng)籌年度內(nèi)因乙方?jīng)]有合理解釋，發(fā)生參保人員投訴推諉、拒收3例次的（每投訴3例次,視同發(fā)生1次”推諉、拒收參保病人”）。四、 違反醫(yī)保病人知情同意原則：包括不按規(guī)定向參?；颊咛峁┗踞t(yī)療保險專用收據(jù)、藥品價格清單、門急診費用清單、住院病人每日費用明細清單、出院病人或家庭病床病人費用結(jié)算明細清單等；限制門診參保人員外購藥品的權(quán)利；向參保人員提供基本醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目（含醫(yī)用衛(wèi)生材料）、服務(wù)設(shè)施時，有關(guān)處方箋、申請單、收據(jù)、藥品價格清單、門急診費用清單以及出院病人或家庭病床病人費用結(jié)算明細清單等，未注明“自費”字樣（包括對中草藥必須標明是單味使用或復(fù)方使用），或未經(jīng)病人或代理人簽字確認（搶救病例先搶救后補辦手續(xù)）等。八、 不符合入院標準：包括入院指征不明確或住院期間進行體檢式的檢查但未進行實質(zhì)性的治療；擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的；一次住院期間請假3次以上等。十二、 轉(zhuǎn)嫁費用責(zé)任：讓病人承擔(dān)甲方扣除的違規(guī)費用，以及其它違規(guī)增加病人自付費用：包括將甲方拒付醫(yī)院的費用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)；與參保單位或參保人員簽定違反醫(yī)保規(guī)定、改變醫(yī)保待遇的合同（協(xié)議書）等形式，讓病人承擔(dān)不該承擔(dān)的費用；將超過指標部分的費用變成參保病人自費，甚至讓病人簽字認可；應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定經(jīng)審批按乙類對待的蛋白類制品等藥品以及診療項目、醫(yī)用材料等，不給（不告知）辦理審批手續(xù)，或把高額進口材料隨意定價，加大病人的自費部分，減少統(tǒng)籌基金的發(fā)生
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