美國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)之概括(編輯修改稿)
2025-02-04 22:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 合同期限要盡量不同 ? 在合同終止前 60天完成續(xù)約談判 ? 避免在媒體和公眾前談判 合同談判策略 page 29 面對(duì)面會(huì)議 方案的財(cái)務(wù)分析 (模型 ) 反提 案 面對(duì)面 會(huì)議 反提 案 開始 討論 醫(yī)院的原始方案 方案的財(cái)務(wù)分析（服務(wù)、分析和管理的成本 口頭 同意 談判過程 page 30 口頭 同意 書面 同意 支付和報(bào)銷處理?xiàng)l款說明和價(jià)格表 正式生效。 開始服務(wù)并支付和報(bào)銷 雙方輸入條 款和價(jià)格 , 確定給付方式 談判過程 (繼續(xù) ) page 31 醫(yī)療保險(xiǎn)公司主要給付方式 ? 按醫(yī)院劃價(jià)的百分比： Percentage of Billed Charges ? 按人頭定額預(yù)付： Capitation ? 綜合性預(yù)算： Global Budget ? 按病種付費(fèi)： DRG/Case Rate ? 固定每天住院費(fèi)： Per Diem ? 特殊安排，額外支付： Exception/Stop Loss ? 捆綁付費(fèi)： Bundle Payment 住院病人主要支付方法之一： 固定每天住院費(fèi) ? 支付不超過保險(xiǎn)覆蓋的費(fèi)用 ? 根據(jù)病種支付每個(gè)住院日的最高費(fèi)用 ? 內(nèi)科／外科 ? 重癥監(jiān)護(hù) ? 急診 ? 新生兒重癥監(jiān)護(hù) ? 產(chǎn)科 ? 可預(yù)見的費(fèi)用 page 32 住院病人主要支付方法之一： 按病種付費(fèi) ? 支付不超過保險(xiǎn)覆蓋的費(fèi)用 ? 支付每次住院的最高費(fèi)用，無論住院長(zhǎng)短以及治療方式和數(shù)量 page 33 住院病人主要支付方法： 額外支付 ? 當(dāng)保險(xiǎn)覆蓋的費(fèi)用超過了止損界限時(shí)，提供額外補(bǔ)償，其目的是對(duì)患有重大疾病住院的患者提供保護(hù) ? 每天最大需求特性 ? 不包括的疾病費(fèi)用 ? 罕見并發(fā)癥 page 34 醫(yī)院門診病人服務(wù)和支付 ? 服務(wù) – 門診手術(shù) – 治療 – 急診 – 診斷性檢查、化驗(yàn)和影像學(xué)診斷 ? 支付 – 按醫(yī)院劃價(jià) – 按服務(wù)固定價(jià)格 – 按劃價(jià)的百分比，最高封頂 – 按劃價(jià)的百分比 – 按人頭按月預(yù)付 page 35 當(dāng)前保險(xiǎn)公司支付醫(yī)院方式大體分布 ? 住院患者 ? 固定費(fèi)用 ,無 超過止損限額 ? 含有固定費(fèi)用以及每日最高止損限額 ? 按醫(yī)院劃價(jià)百分比 –門診患者 ? 按合同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（固定費(fèi)用） ? 按醫(yī)院劃價(jià)百分比 ,但有最高限額 ? 按醫(yī)院劃價(jià)百分比 page 36 當(dāng)前保險(xiǎn)公司支付醫(yī)生方式 ? 健康維護(hù)組織（ HMO） – 按人頭按月固定付費(fèi)（預(yù)付） – 籌資并提供治療 – 承擔(dān)保險(xiǎn)公司委托的責(zé)任 ? 優(yōu)先醫(yī)療提供者組織（ PPO） – 接受保險(xiǎn)公司的價(jià)格 – 接受審核及使用管理 – 不能向病人收差額 page 37 HMO醫(yī)生服務(wù)按病人人頭預(yù)付固定額 + 每月付給醫(yī)師團(tuán)體每個(gè)保戶固定的費(fèi)用，用于初級(jí)保健和專科診療費(fèi)用（包含一定的輔助服務(wù)費(fèi)） + 醫(yī)師團(tuán)體負(fù)責(zé)專業(yè)的服務(wù)費(fèi) + 保險(xiǎn)公司支付醫(yī)院費(fèi)用 + 不論實(shí)際產(chǎn)生了多少服務(wù) + 無論任何年齡、性別和福利計(jì)劃 + 質(zhì)量獎(jiǎng)金計(jì)劃 + 雙風(fēng)險(xiǎn) /全風(fēng)險(xiǎn) – 保險(xiǎn)按人頭計(jì)酬的方式給醫(yī)師團(tuán)體支付專業(yè)服務(wù)費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)用 page 38 保險(xiǎn)公司的醫(yī)務(wù)管理 目前的方式 ? 關(guān)注單個(gè)患者 , 單個(gè)急性病程 ? 醫(yī)療服務(wù)方式單一 ? 醫(yī)療質(zhì)量等同服務(wù)質(zhì)量 ? 消費(fèi)者和雇主將醫(yī)療服務(wù)可及性和數(shù)量做為金標(biāo)準(zhǔn)； 不關(guān)注醫(yī)療過程 未來方式 ? 人群健康 ? 由可預(yù)測(cè)的醫(yī)療事件決定目前醫(yī)療方式 ? 主動(dòng)將初級(jí)保健與專業(yè)診療相結(jié)合 ? 通過循證醫(yī)療提高生活質(zhì)量和健康 ? 消費(fèi)者和雇主積極參與整個(gè)過程 page 39 干預(yù)性醫(yī)療服務(wù) ? 積極主動(dòng)而不是被動(dòng) ? 管理人群而不是事件 ? 收集人群數(shù)據(jù)來規(guī)劃項(xiàng)目和益處 ? 確定需要幫助的人群 ? 在醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生前確定相關(guān)人群 ? 節(jié)約 23倍的成本 page 40 干預(yù)性醫(yī)療服務(wù) ? 干預(yù)性醫(yī)療服務(wù)包括 – 通過健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定有參加意向的人群并將他們分至合適的項(xiàng)目中 – 通過電話聯(lián)系共同制定一個(gè)健康計(jì)劃 ? 恰當(dāng)使用急診服務(wù)和 2
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