醫(yī)療保險(xiǎn)講義(編輯修改稿)
2025-01-17 03:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 保險(xiǎn)發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用2023/3/10 星期三（三）共付法的應(yīng)用含義又稱為按比例分擔(dān)法。參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定的比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，亦可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增優(yōu)缺點(diǎn)簡單直觀，便于群眾和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各自了解和執(zhí)行降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的作用共付法的優(yōu)缺點(diǎn)可能會(huì)引起享有醫(yī)療衛(wèi)生資源不公平的現(xiàn)象2023/3/10 星期三三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 2023/3/10 星期三（一）后付制 它是在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定的費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式。典型支付方式是服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 含義 它是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向預(yù)定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費(fèi)用 計(jì)算公式：總費(fèi)用 =服務(wù)項(xiàng)目數(shù) *分項(xiàng)目的價(jià)格 局限性 （ 1）容易刺激需求 （ 2）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用的控制力度較弱 種類 按結(jié)果付費(fèi)和按投入要素付費(fèi)2023/3/10 星期三（二）預(yù)付制 是指在提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療服務(wù)供方與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定一個(gè)相對(duì)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)種類：總額預(yù)算支付方式優(yōu)點(diǎn)：有利于約束醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)；簡化管理，降低成本缺點(diǎn)：可能導(dǎo)致治療不足，損壞了患者的利益按服務(wù)單元付費(fèi)方式 服務(wù)單元是指將醫(yī)院服務(wù)的過程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為均質(zhì)的各個(gè)部分，每一個(gè)部分稱為一個(gè)單元計(jì)算公式：總費(fèi)用 =平均服務(wù)單元費(fèi)用 *服務(wù)單元量2023/3/10 星期三局限性：過量服務(wù)，監(jiān)督難，病人就醫(yī)不便按病種付費(fèi)方式 根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結(jié)果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組不同的級(jí)別制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的償付費(fèi)用額，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)每一種疾病或病理所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。按費(fèi)用級(jí)別付費(fèi)方式 該方式是按照疾病治療費(fèi)用的大小，把疾病劃分為若干類別，對(duì)每一個(gè)類別制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)按人頭付費(fèi)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間根據(jù)約定醫(yī)療單位所提供服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先支付醫(yī)療供方一筆固定的費(fèi)用2023/3/10 星期三（三）一體化制 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)方和醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又提供醫(yī)療服務(wù)（四）以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源成本，計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)或技術(shù)的相對(duì)價(jià)值和權(quán)屬，應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)化因子把這些相對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)換成收費(fèi)價(jià)格計(jì)算公式 :RBRVS=TW(1+RPC)(1+AST)2023/3/10 星期三四、 “ 統(tǒng)賬結(jié)合 ” 的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制的運(yùn)行分析? 我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用 “ 社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合 ” 的財(cái)務(wù)機(jī)制1社會(huì)統(tǒng)籌2個(gè)人賬戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位 用人單位 +個(gè)人繳費(fèi)2023/3/10 星期三個(gè)人賬戶的出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)作方式產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理統(tǒng)籌賬戶的出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)作方式統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用帶來的疾病風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的 “ 大數(shù)法則 ”2023/3/10 星期三返回2023/3/10 星期三 中國醫(yī)療費(fèi)用為何居高不下？? 目前，越來越多的人都意識(shí)到中國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高居不下是一個(gè)很嚴(yán)重的問題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國 1978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用總額是 ，到 1988年上升到 元， 10年的時(shí)間增長了 。而這之后的又 10年，職工醫(yī)療費(fèi)用增長更快， 1993年全國公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)用總額為 ， 1995年達(dá) ， 1997年增加到 774億元。從 1978年到 1997年我國職工醫(yī)療費(fèi)用增長了 28倍，年遞增約 19%，增長速度驚人，而同期財(cái)政收入只增長了 ，年遞增約 11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長速度超過了同期財(cái)政的增長速度。返回2023/3/10 星期三據(jù) 2023年衛(wèi)生部 《 第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》 顯示，醫(yī)療費(fèi)用上漲的直接結(jié)果就是 %的居民生了病不去醫(yī)院看病， %的患者該住院卻未住院治療，導(dǎo)致我國的一些衛(wèi)生和健康指標(biāo)惡化，在世界衛(wèi)生組織對(duì) 191個(gè)成員國的衛(wèi)生總體績效評(píng)估排序中，中國名列 144位。 你覺得造成當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用高漲的原因有哪些？2023/3/10 星期三醫(yī)療費(fèi)用增長的合理和不合理成份 合理成分 ：（ 1） 物價(jià)水平上漲（ 2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（ 3）疾病譜的變化（ 4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（ 5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，人們對(duì)健康保健的需求快速增長。 不合理成分：（ 1）超前消費(fèi)（ 2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（ 3）缺乏對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（ 4）缺乏有效的分級(jí)轉(zhuǎn)診制度2023/3/10 星期三醫(yī)患關(guān)系爭(zhēng)論的焦點(diǎn)? 爭(zhēng)論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？? 爭(zhēng)論二：醫(yī)院的藥價(jià)為何高得離譜？? 爭(zhēng)論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？? 爭(zhēng)論四：看病為什么越來越難、越來越貴？ 2023/3/10 星期三醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身 患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制 國家財(cái)政投入 藥品生產(chǎn)與流通體制 醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度2023/3/10 星期三? 醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性? 醫(yī)療消費(fèi)者一般不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)? 醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)的主動(dòng)權(quán)? 醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知? 病人不能討價(jià)還價(jià)? 醫(yī)療消費(fèi)的不確定性
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