【文章內(nèi)容簡介】 到診所就診，醫(yī)院不直接接受門診，接受由診所轉(zhuǎn)來的病人主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補貼的就業(yè)者。 (公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標準的雇員 )n （二）德國醫(yī)療保險籌資168。 資金主要來源于雇主與雇員的繳費。 168。 全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費率。保險費率由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)收支預(yù)算自行決定，報監(jiān)督機關(guān)審批后實施。 168。 繳費基數(shù)有上限下限規(guī)定，每年調(diào)整一次。 單位和個人各 50% %左右四、醫(yī)療服務(wù)提供與管理n （一）德國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制 聯(lián)邦衛(wèi)生行政機構(gòu)州以下市縣衛(wèi)生局州衛(wèi)生部聯(lián)邦青年、家庭事務(wù)及衛(wèi)生部聯(lián)邦勞動及社會事務(wù)部聯(lián)邦內(nèi)務(wù)部聯(lián)邦研究及技術(shù)部保健協(xié)商組織（二）德國醫(yī)院系統(tǒng)五、醫(yī)療保險費用的支付n （一）對 醫(yī)療服務(wù)供給方 的支付168。 首先，對 醫(yī)療經(jīng)費 的支付，由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機構(gòu)協(xié)商確定。 168。 其次，對于開業(yè) 門診費用 的支付，也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī)生協(xié)會進行協(xié)商，簽定合同確定。由疾病保險基金會將費用總額支付給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會，然后再由協(xié)會按規(guī)定支付給醫(yī)生。雇員雇主政府健康基金 醫(yī)院門診醫(yī)生開業(yè)醫(yī)師協(xié)會醫(yī)保機構(gòu)合同合同n （二）對 醫(yī)療服務(wù)需求方 的支付168。 ：雇員在因病或喪失工作的情況下，參保雇員因工作報酬損失可以獲得疾病補助。168。 ：根據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供，由疾病基金會支付。168。 六、社會醫(yī)療保險模式的作用和局限n 德國法定醫(yī)療保險體系優(yōu)點：168。 首先，投保人擁有較大的自由選擇空間?；颊呔歪t(yī)方便。168。 其次，醫(yī)療保險服務(wù)范圍全面。n 面臨的挑戰(zhàn)。168。 社?；饹]有積累，抗風險能力弱，168。 由于采用第三方付費制度，對需方缺乏制約和引導，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實上也造成了醫(yī)療費用的上漲。168。 德國醫(yī)療保險體系內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。不難但有點貴德國醫(yī)療改革n ，減少支出。 主要做法：168。 一是將原來的基本免費醫(yī)療改為收取部分費用；168。 二是取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險支付的項目，如喪葬費、假牙費、部分眼鏡費等；168。 三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟性檢驗中心。n ，引入市場競爭機制， 增強透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。 第三節(jié)　商業(yè)醫(yī)療保險模式 (美國）n 商業(yè)醫(yī)療保險模式：n 將醫(yī)療保險作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險形式。即通過市場來籌集費用和提供服務(wù)，對醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)，屬營利性質(zhì)。政府基本不干預(yù)或很少或以干預(yù)。n 主要代表：美國第三節(jié)　商業(yè)醫(yī)療保險模式 (美國）n 商業(yè)醫(yī)療保險模式 (市場醫(yī)療保險模式 )主要特征：168。168。 ，雙方履行相應(yīng)的權(quán) 利和義務(wù)，多投保多保障168。，通過市場機制來調(diào)節(jié)168。4.“ 第三方支付 ” ，醫(yī)療費用由保險公司向醫(yī)療服務(wù) 提供方制度168。，大多以營利為目的一、美國的醫(yī)療保險制度概況 medicare medicaid 醫(yī)療計劃（二）私人醫(yī)療保險 Blue Shield /Blue Cross　?。ㄒ唬┥鐣t(yī)療 保險美國公民， 65歲以上，并向國家繳稅 10年以上 低收入人群　 HMOs　 PPO　 POS（三）管理 型保健計劃 美國 —— 自由主義理念下的制度安排 △ 政府計劃 —— 覆蓋 25％的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 貧窮者 兒童健康計劃： △ 私人計劃 —— 覆蓋 60％的人群好處：政府承擔有限責任，節(jié)約公共資源不足：醫(yī)療費用昂貴， 4500萬人沒有任何 醫(yī)療保障貴而不難 Blue Cross Blue Shield n 產(chǎn)生與發(fā)展：168。1929年，得克薩斯達拉斯的貝羅 (Baylo)大學校醫(yī)院，為教師提供健康保險計劃168。1932年，加州推出社區(qū)保險計劃 ,用戶向該計劃交納預(yù)付金，參加該計劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務(wù)。168。1934年，藍十字標志首次用來表示 非營利醫(yī)院 計劃。168。1939年，加州醫(yī)學協(xié)會建立了加州 醫(yī)生服務(wù) 項目 , 并發(fā)展成藍盾計劃。 Blue Cross Blue Shieldn 特點：n藍色計劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計劃的成員提供醫(yī)療服務(wù)，藍色計劃組織對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。n藍色計劃參加者則通過 預(yù)繳保費 ，獲得了享受醫(yī)療服務(wù)而無須再付任何費用的權(quán)利。n在稅收上，享有優(yōu)惠政策。n 全國商業(yè)保險組織 1800多家，參加人口比率：公務(wù)員占 80%以上，私營企業(yè)雇員占 74%，覆蓋對象10700萬人，其中 80%是集體投保，保費有企業(yè)與個人分擔。藍盾和藍十字醫(yī)療保險公司（ 1930年成立，屬非營利商業(yè)保險公司）占其中 50%。美國千人以上享受醫(yī)療保險雇員占 93%，十人以下小公司享受醫(yī)療保險的雇員占 69%。n 一種可能的定義： 是由醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織 ,利用經(jīng)濟刺激和組織措施改變供需雙方的行為 ,以實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用。管理式醫(yī)療主要特征 : 。 。 。 ,有效率的提供者那里去看病 。 。 ,使得醫(yī)生 ,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本效益 .管理式醫(yī)療基本目標 :通過恰當有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用代表性組織：　 HMOs投保者可選合同或非合同醫(yī)療機構(gòu)。在合同醫(yī)療機構(gòu)就診時支付與 HMO無差別，而在非合同醫(yī)療機構(gòu)就診時，自我負擔部分的比例高。針對 HMO模式競爭性反映