醫(yī)療保險2(編輯修改稿)
2025-01-17 04:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 負責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費。這種方式實際上是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。 ? 優(yōu)點：結(jié)余歸已超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的節(jié)約機制，自覺控制成本，積極開展疾病預(yù)防； ? 缺點：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為節(jié)約費用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。 ? 丹麥、荷蘭、英國是最早實行按人頭付費的國家 （ 3）按平均費用支付（后付制） 也叫按服務(wù)單元支付或定額支付。 ? 平均門診費用 *門診次數(shù) +平均住院日費用 *住院天數(shù) *住院人數(shù) =總費用 ? 優(yōu)點是所有病人每次門診和每日住院費用都相同，而不管實際發(fā)生費用為多少，都按此標(biāo)準(zhǔn)支付，較為方便； ? 缺點是醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)次數(shù)有關(guān)，因而會通過增加服務(wù)次數(shù)來增加服務(wù)量，增加醫(yī)療費用 ? 目前西歐各國采用，關(guān)鍵是準(zhǔn)確地制定服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn) （ 4）按病種付費（ DRGs，后付制） ? 也稱為按病癥診斷分類定額支付。根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度及無有合并癥、并發(fā)癥分成不同的級別，對每一組不同級別都制定相應(yīng)的價格標(biāo)準(zhǔn)，以達到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。 ? 按病種付費是美國 20世紀(jì) 70年代初，由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心米爾（ Mill）等人經(jīng)過 10年研究提出來的。美國聯(lián)邦政府于 1986年 10月在老年醫(yī)療照顧計劃中用此方案，目前已有約 480種標(biāo)準(zhǔn)化的疾病分類 ? 優(yōu)點是標(biāo)準(zhǔn)化操作，能防止誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療費用 ? 缺點是如何為一個病人進行恰當(dāng)?shù)姆纸M；其次實際運行中存在分組升級的現(xiàn)象。例如美國新澤西州，一個壘球選手損傷手指，只需住院兩天，醫(yī)生就可以用金屬針將其手指骨修復(fù)。可是經(jīng) DRGs分類，卻認定為“外科性重大骨折”，費用也由原來的 1000美元上升為 5000美元。 ? 目前該方案的批評者主要來自醫(yī)院管理人員，原因是按病種付費使醫(yī)院收入大大下降。但他們反對的理由是按病種標(biāo)準(zhǔn)化不科學(xué)，因為每個人的病情不一樣 ? 目前世界上共有 11個國家采用，主要是挪威、法國、比利時、英國等 （ 5）總額預(yù)算制（預(yù)付制） ? 由政府或醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)院協(xié)商，事先確定年度預(yù)算總額，在該年度內(nèi)，“結(jié)余留用、超支不補”，屬于預(yù)付制 ? 優(yōu)點是從機制上消除了醫(yī)療機構(gòu)（供方）提供過度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟動因，促進醫(yī)療行為的規(guī)范化，有效地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲； ? 缺點是在既定的硬約束下，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況； ? 法國對醫(yī)療費用實行“總量控制，層層承包”的總額預(yù)算制費用支付辦法 （ 6）工資制 ? 社保機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員所提供的服務(wù)向他們發(fā)工資。 ? 特點是醫(yī)務(wù)人員的收入按固定數(shù)額支付，與醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無關(guān) ? 優(yōu)點是可以控制醫(yī)療服務(wù)的總成本、保障醫(yī)生收入 ? 缺點是缺乏激勵機制 ? 在實行全民醫(yī)療保險的國家如英國廣泛采用，新加坡也采用 （ 7）以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)制 ? 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源成本計算出醫(yī)生服務(wù)或技術(shù)的相對價值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個轉(zhuǎn)換因子把這些相對價值轉(zhuǎn)化成 收費價格 ? 這是一種新的醫(yī)療費用支付方式，最近此方式被廣泛用于美國的老年醫(yī)療保險計劃 ? 優(yōu)點是能全面合理地估計和比較每個醫(yī)生服務(wù)資源的投入，并以此為基礎(chǔ)使各種服務(wù)得到近似于理想的競爭市場中的補償標(biāo)準(zhǔn)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)生服務(wù)行為，改善醫(yī)生補償?shù)牟还浆F(xiàn)象。 ? 目前該制度還在進一步完善之中 總結(jié)：不同支付方式的比較 支付方式 費用控制 服務(wù)質(zhì)量 管理 按服務(wù)項目付費 很差 很好 非常難管理 按人頭支付 非常好 良 非常容易管理 按平均費用支付 良 差 很容易管理 按病種分類支付 好 良 難管理 總額預(yù)付制 非常好 良 容易管理 工資制 良 差 容易管理 相對價值標(biāo)準(zhǔn) 好 好 容易管理 我國醫(yī)療保險費用支付方式探索 ? 醫(yī)療費用支付方式多種多樣，各有各的經(jīng)濟誘因，對醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及被保險人的影響也各不相同。在目前的醫(yī)療保險制度改革中，支付方式的改革已成為核心內(nèi)容 ? 關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見（勞社部發(fā) [1999]23號） – 基本醫(yī)療保險費用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力以及定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
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