醫(yī)療保險(xiǎn)2(編輯修改稿)
2025-01-17 04:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費(fèi)。這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。 ? 優(yōu)點(diǎn)：結(jié)余歸已超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的節(jié)約機(jī)制，自覺(jué)控制成本，積極開(kāi)展疾病預(yù)防； ? 缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為節(jié)約費(fèi)用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。 ? 丹麥、荷蘭、英國(guó)是最早實(shí)行按人頭付費(fèi)的國(guó)家 （ 3）按平均費(fèi)用支付（后付制） 也叫按服務(wù)單元支付或定額支付。 ? 平均門(mén)診費(fèi)用 *門(mén)診次數(shù) +平均住院日費(fèi)用 *住院天數(shù) *住院人數(shù) =總費(fèi)用 ? 優(yōu)點(diǎn)是所有病人每次門(mén)診和每日住院費(fèi)用都相同，而不管實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為多少，都按此標(biāo)準(zhǔn)支付，較為方便； ? 缺點(diǎn)是醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)次數(shù)有關(guān)，因而會(huì)通過(guò)增加服務(wù)次數(shù)來(lái)增加服務(wù)量，增加醫(yī)療費(fèi)用 ? 目前西歐各國(guó)采用，關(guān)鍵是準(zhǔn)確地制定服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) （ 4）按病種付費(fèi)（ DRGs，后付制） ? 也稱(chēng)為按病癥診斷分類(lèi)定額支付。根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度及無(wú)有合并癥、并發(fā)癥分成不同的級(jí)別，對(duì)每一組不同級(jí)別都制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。 ? 按病種付費(fèi)是美國(guó) 20世紀(jì) 70年代初，由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心米爾（ Mill）等人經(jīng)過(guò) 10年研究提出來(lái)的。美國(guó)聯(lián)邦政府于 1986年 10月在老年醫(yī)療照顧計(jì)劃中用此方案，目前已有約 480種標(biāo)準(zhǔn)化的疾病分類(lèi) ? 優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化操作，能防止誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療費(fèi)用 ? 缺點(diǎn)是如何為一個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆纸M；其次實(shí)際運(yùn)行中存在分組升級(jí)的現(xiàn)象。例如美國(guó)新澤西州，一個(gè)壘球選手損傷手指，只需住院兩天，醫(yī)生就可以用金屬針將其手指骨修復(fù)。可是經(jīng) DRGs分類(lèi)，卻認(rèn)定為“外科性重大骨折”，費(fèi)用也由原來(lái)的 1000美元上升為 5000美元。 ? 目前該方案的批評(píng)者主要來(lái)自醫(yī)院管理人員，原因是按病種付費(fèi)使醫(yī)院收入大大下降。但他們反對(duì)的理由是按病種標(biāo)準(zhǔn)化不科學(xué)，因?yàn)槊總€(gè)人的病情不一樣 ? 目前世界上共有 11個(gè)國(guó)家采用，主要是挪威、法國(guó)、比利時(shí)、英國(guó)等 （ 5）總額預(yù)算制（預(yù)付制） ? 由政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)院協(xié)商，事先確定年度預(yù)算總額，在該年度內(nèi)，“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，屬于預(yù)付制 ? 優(yōu)點(diǎn)是從機(jī)制上消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因，促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲； ? 缺點(diǎn)是在既定的硬約束下，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況； ? 法國(guó)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總量控制，層層承包”的總額預(yù)算制費(fèi)用支付辦法 （ 6）工資制 ? 社保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員所提供的服務(wù)向他們發(fā)工資。 ? 特點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員的收入按固定數(shù)額支付，與醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)關(guān) ? 優(yōu)點(diǎn)是可以控制醫(yī)療服務(wù)的總成本、保障醫(yī)生收入 ? 缺點(diǎn)是缺乏激勵(lì)機(jī)制 ? 在實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家如英國(guó)廣泛采用，新加坡也采用 （ 7）以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 ? 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類(lèi)資源成本計(jì)算出醫(yī)生服務(wù)或技術(shù)的相對(duì)價(jià)值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)換因子把這些相對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)化成 收費(fèi)價(jià)格 ? 這是一種新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，最近此方式被廣泛用于美國(guó)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 ? 優(yōu)點(diǎn)是能全面合理地估計(jì)和比較每個(gè)醫(yī)生服務(wù)資源的投入，并以此為基礎(chǔ)使各種服務(wù)得到近似于理想的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)生服務(wù)行為，改善醫(yī)生補(bǔ)償?shù)牟还浆F(xiàn)象。 ? 目前該制度還在進(jìn)一步完善之中 總結(jié)：不同支付方式的比較 支付方式 費(fèi)用控制 服務(wù)質(zhì)量 管理 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 很差 很好 非常難管理 按人頭支付 非常好 良 非常容易管理 按平均費(fèi)用支付 良 差 很容易管理 按病種分類(lèi)支付 好 良 難管理 總額預(yù)付制 非常好 良 容易管理 工資制 良 差 容易管理 相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn) 好 好 容易管理 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式探索 ? 醫(yī)療費(fèi)用支付方式多種多樣，各有各的經(jīng)濟(jì)誘因，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及被保險(xiǎn)人的影響也各不相同。在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，支付方式的改革已成為核心內(nèi)容 ? 關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)（勞社部發(fā) [1999]23號(hào)） – 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類(lèi)別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
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