【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 危險(xiǎn)分層： 卒中穩(wěn)定的門診病人 02分 低危， 36分 中危 6分 高危 卒中急性期病人： 3分低危， =3分高危 TIA的治療 TIA的治療 一、危險(xiǎn)因素的控制 二、大動(dòng)脈硬化及腦卒中患者的非藥物治療 三、心源性栓塞的抗栓治療 四、非心源性缺血性腦卒中和 TIA的抗栓治療 五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療 一、危險(xiǎn)因素的控制 ? 高血壓 ? 糖尿病 ? 脂代謝異常 1. 高血壓：高血壓是腦卒中和 TIA的主要危險(xiǎn)因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或 TIA的發(fā)生密切相關(guān)。中國(guó)高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)相關(guān)，基線收縮壓每增加 10mmHg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加 5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。 近幾十年循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)在腦卒中及 TIA的二級(jí)預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。 一、危險(xiǎn)因素的控制 噻嗪類利尿劑 ARB ACEI α阻滯劑 β阻滯劑 鈣拮抗劑 ? 一、危險(xiǎn)因素的控制 選用何種降壓藥物更有利于預(yù)防腦卒中？？ 推薦意見： （ 1）對(duì)缺血性卒中和 TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以減低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到 ≤140/90mmHg，理想情況達(dá)到 ≤130/80mmHg。 （ 2）降壓治療預(yù)防腦卒中和 TIA發(fā)作的益處主要來自降壓本身。建議選用單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體用藥選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。 一、危險(xiǎn)因素的控制 《 中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2022》 ：血糖控制對(duì) 2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大血管病變同樣有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。 ※ 近年來臨床研究及流行病學(xué)分析顯示，對(duì)于糖尿病患者高血壓強(qiáng)化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。 ※ 糖尿病患者使用他汀類藥物可使腦卒中發(fā)生率降低。 一、危險(xiǎn)因素的控制 ? 推薦意見 ： （ 1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為糖化血紅蛋白 HbA1c %，但對(duì)于高危 2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害。 （ 2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在 130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 、血管緊張 Ⅱ 受體拮抗劑類在心血管事件方面獲益明顯。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)用他汀類藥物可降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 一、危險(xiǎn)因素的控制 《 中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2022》 ：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)性較大。減低膽固醇水平主要通過生活行為方式改變和使用他汀類藥物。各種降脂治療的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 ※ 對(duì)膽固醇水平升高的缺血性卒中和 TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)、飲食及藥物治療，使用他汀類藥物使 LDLC水平達(dá)到目標(biāo)值。 ※ 對(duì)肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥劑量一般不需特別調(diào)整，但對(duì)老年人調(diào)脂治療要個(gè)體化，起始劑量不宜過大，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 一、危險(xiǎn)因素的控制 ? 推薦意見 ： （ 1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和 TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是 LDLC降脂 。 （ 2）伴多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和 TIA患者，如果 LDLC，應(yīng)將 LDLC降至 下降幅度大于 40%。 （ 3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和 TIA患者，推薦盡早啟用他汀類強(qiáng)化治療，建議目標(biāo) LDLC降至 40%。 危險(xiǎn)因素的控制 《 中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2022》 （ 4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中應(yīng)定期檢測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化如出現(xiàn)檢測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。（參考：肝酶 3倍正常上限，肌酶 5倍正常上限時(shí)停藥觀察）；老年人如合并重要臟器功能不全，或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。 （ 5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。 危險(xiǎn)因素的控制 《 中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2022》 TIA的治療 一、危險(xiǎn)因素的控制 二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 三、心源性栓塞的抗栓治療 四、非心源性缺血性腦卒中和 TIA的抗栓治療 五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療 大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 ? 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) ? 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療 大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 （ CEA） :北美及歐洲試驗(yàn)證明 1）對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（ 70%99%） CEA降低再發(fā) 致殘性卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 2）伴有中度（ 69%50%）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從 CEA中獲益。 3）輕或中度狹窄患者（ 50%） ,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。 4）不伴器官功能衰竭患者或嚴(yán)重心臟病的高齡（ 75歲） 的患者可從 CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán) 重狹窄（ 70%） 應(yīng)進(jìn)行 CEA，而程度更輕患者應(yīng)進(jìn) 行藥物治療。 大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 ? 推薦意見 ： （ 1）癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄７０％－９０％，的患者推薦實(shí)施CEA。 （ 2）癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄５０％－６９％的患者，根據(jù)年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施 CEA，可能最適用于近期（ 2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡 ≥75歲的患者。 （ 3）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后 2周內(nèi)實(shí)施 CEA。 （ 4）不建議給頸動(dòng)脈狹窄 50%的患者施行 CEA （ 5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。 《 中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2022》 大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 （ CAS）： 多項(xiàng)研究提示， CAS可以有效治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級(jí)預(yù)防中優(yōu)于ＣＥＡ，目前還沒有將 CAS與最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究。