【文章內(nèi)容簡介】 危險分層： 卒中穩(wěn)定的門診病人 02分 低危， 36分 中危 6分 高危 卒中急性期病人： 3分低危， =3分高危 TIA的治療 TIA的治療 一、危險因素的控制 二、大動脈硬化及腦卒中患者的非藥物治療 三、心源性栓塞的抗栓治療 四、非心源性缺血性腦卒中和 TIA的抗栓治療 五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療 一、危險因素的控制 ? 高血壓 ? 糖尿病 ? 脂代謝異常 1. 高血壓：高血壓是腦卒中和 TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或 TIA的發(fā)生密切相關(guān)。中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)相關(guān)，基線收縮壓每增加 10mmHg，腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加 5mmHg，腦卒中危險增加46%。 近幾十年循證醫(yī)學(xué)已證實在腦卒中及 TIA的二級預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。 一、危險因素的控制 噻嗪類利尿劑 ARB ACEI α阻滯劑 β阻滯劑 鈣拮抗劑 ? 一、危險因素的控制 選用何種降壓藥物更有利于預(yù)防腦卒中？？ 推薦意見： （ 1）對缺血性卒中和 TIA，建議進行抗高血壓治療，以減低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應(yīng)達到 ≤140/90mmHg，理想情況達到 ≤130/80mmHg。 （ 2）降壓治療預(yù)防腦卒中和 TIA發(fā)作的益處主要來自降壓本身。建議選用單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療。具體用藥選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。 一、危險因素的控制 《 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2022》 ：血糖控制對 2型糖尿病的微血管病變有保護作用，對大血管病變同樣有保護作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。 ※ 近年來臨床研究及流行病學(xué)分析顯示，對于糖尿病患者高血壓強化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合事件風(fēng)險顯著降低。 ※ 糖尿病患者使用他汀類藥物可使腦卒中發(fā)生率降低。 一、危險因素的控制 ? 推薦意見 ： （ 1）糖尿病血糖控制的靶目標為糖化血紅蛋白 HbA1c %，但對于高危 2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害。 （ 2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在 130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 、血管緊張 Ⅱ 受體拮抗劑類在心血管事件方面獲益明顯。在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)用他汀類藥物可降低腦卒中的風(fēng)險。 一、危險因素的控制 《 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2022》 ：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)性較大。減低膽固醇水平主要通過生活行為方式改變和使用他汀類藥物。各種降脂治療的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險。 ※ 對膽固醇水平升高的缺血性卒中和 TIA患者，應(yīng)進行生活方式的干預(yù)、飲食及藥物治療，使用他汀類藥物使 LDLC水平達到目標值。 ※ 對肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥劑量一般不需特別調(diào)整，但對老年人調(diào)脂治療要個體化，起始劑量不宜過大，應(yīng)予以嚴密監(jiān)測。 一、危險因素的控制 ? 推薦意見 ： （ 1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和 TIA患者，應(yīng)進行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是 LDLC降脂 。 （ 2）伴多種危險因素的缺血性腦卒中和 TIA患者，如果 LDLC，應(yīng)將 LDLC降至 下降幅度大于 40%。 （ 3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和 TIA患者，推薦盡早啟用他汀類強化治療，建議目標 LDLC降至 40%。 危險因素的控制 《 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2022》 （ 4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中應(yīng)定期檢測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化如出現(xiàn)檢測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。（參考：肝酶 3倍正常上限，肌酶 5倍正常上限時停藥觀察）；老年人如合并重要臟器功能不全，或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。 （ 5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。 危險因素的控制 《 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2022》 TIA的治療 一、危險因素的控制 二、大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 三、心源性栓塞的抗栓治療 四、非心源性缺血性腦卒中和 TIA的抗栓治療 五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療 大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 ? 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) ? 顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療 大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 （ CEA） :北美及歐洲試驗證明 1）對于頸內(nèi)動脈嚴重狹窄（ 70%99%） CEA降低再發(fā) 致殘性卒中或死亡的風(fēng)險。 2）伴有中度（ 69%50%）頸內(nèi)動脈狹窄患者也可能從 CEA中獲益。 3）輕或中度狹窄患者（ 50%） ,手術(shù)風(fēng)險大于獲益。 4）不伴器官功能衰竭患者或嚴重心臟病的高齡（ 75歲） 的患者可從 CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸內(nèi)動脈嚴 重狹窄（ 70%） 應(yīng)進行 CEA，而程度更輕患者應(yīng)進 行藥物治療。 大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 ? 推薦意見 ： （ 1）癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄７０％－９０％，的患者推薦實施CEA。 （ 2）癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄５０％－６９％的患者，根據(jù)年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施 CEA，可能最適用于近期（ 2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡 ≥75歲的患者。 （ 3）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后 2周內(nèi)實施 CEA。 （ 4）不建議給頸動脈狹窄 50%的患者施行 CEA （ 5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。 《 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2022》 大動脈硬化腦卒中患者的非藥物治療 （ CAS）： 多項研究提示， CAS可以有效治療癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄，但沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級預(yù)防中優(yōu)于ＣＥＡ，目前還沒有將 CAS與最好的內(nèi)科治療進行比較的研究。