【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ?⑦ 要是舒張壓在 180230mmHg， 12分鐘內(nèi)靜脈推注 10mg labetalol， 必要時(shí) ， 每 1020分鐘可以重復(fù)使用一次 ，最大總劑量為 300mg。 另一種方法為開(kāi)始劑量推注 ， 此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入 ，劑量為 2～ 8mg／ min。 如果血壓仍然不能控制 ， 可以選擇硝 來(lái)自 ?普鈉點(diǎn)滴。 ?⑧ 舒 張壓 大于 140mmHg開(kāi)始使用硝普 鈉 。 ?⑨ 不要太早放置鼻胃管十 導(dǎo) 尿管或者動(dòng) 脈插管 。 ?溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素 ?主要有： ?①第一次頭顱 C T已經(jīng)顯示有水腫或 來(lái)自 占位效應(yīng)： ?② 就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重 ， NIHSS22分； ?③ 年齡大于 75歲； ?④ 治療時(shí)血壓大于 185／ 110mmHg； ?⑤ 早期合并使用抗凝藥 。 ?(2)鏈激酶 ?有 3個(gè)研究因?yàn)橹委熎陂g患者的結(jié)果不好或者死亡率增加而終止 。 但是 來(lái)自 這些研究使用的劑量為 150萬(wàn)單位 ， 入組的標(biāo)準(zhǔn)為 6小時(shí)以內(nèi) ， 治療觀察的患者病情也太重 。 因此不能肯定 ， 也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果 。 只是至今沒(méi)有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究 。 ?(3)尿激酶 ?我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)的急性腦梗 來(lái)自 死有旨定的效果 。 使用方法為：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)； 150萬(wàn)單位 ， 30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴完 。 適應(yīng)證：年齡小于 75歲；發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)； CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶：神志清楚或輕度嗜睡 ， 無(wú)昏睡 、 昏迷等嚴(yán)重 意 識(shí) 障 礙 ； 血 壓 控 制 在 180 ／100mmHg以下；排除 TIA。 禁忌證：顱內(nèi)出血 、 蛛網(wǎng)膜下腔出 來(lái)自 血 、 出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫 39℃ 以上 ， 有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳 。 但尚需行更大樣本的臨床試驗(yàn) ， 以進(jìn)一步提高療效和安全性 。 ?（ 4） 其他溶栓治療藥物 ?有報(bào)道使用 reteplase， anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以 來(lái)自 至今尚無(wú)定論 。 ? 3)動(dòng)脈溶栓 ? 動(dòng)脈溶樘是治療急性腦梗死的另一條途徑 ， 已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率 、 安全性 、 使用藥物類(lèi)型等方面：但是至今尚無(wú)肯走的結(jié)論 。 ?有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的 期臨床研究觀察了動(dòng)脈內(nèi)給重組 來(lái)自 ?尿激酶原 (rproUK)加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照多中心研究觀察了大腦中動(dòng)脈堵塞患者動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的效果；使用的也是 rproUK，同時(shí)加用肝素。 90天時(shí)Rahkin評(píng)分 02的患者在 rproUK治療組為 40％，對(duì)照組 25％， 統(tǒng)計(jì) 學(xué)有 顯著意 義 (p=)(Ⅰ 級(jí) )。 rproUK治 來(lái)自 療血管再通達(dá) 66％ ， 對(duì)照組 l8％(p)。 2 4小時(shí)顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重的患者 ， 在 rproUK治療組中為 l0％ ， 對(duì)照組為 2％ (p=)。 兩組的死亡率沒(méi)有顯著差別 。 ?有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓 ，再給動(dòng)脈溶栓 ， 可以加快給藥的時(shí)間窗 ， 增加血管再通率 ， 也比較安 來(lái)自 全 。 ?動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用的藥物有 rtPA、 尿激酶 、 鏈激酶和 rproUK。 但是 ， 使用較多的是 rtPA,在我國(guó)使用最多的是尿激酶 。 ?總之 ， 動(dòng)脈溶栓效果尚未得到公認(rèn) 。但是 ， 確實(shí)是溶栓的另一條途徑 。 目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作 6小時(shí)內(nèi) 、有大血管閉塞 ， 尤其是基底 來(lái)自 動(dòng)脈閉塞 。 ?建議： ?a)在急性腦梗死發(fā)病 3小時(shí)內(nèi) ， 可以靜脈使用 rtPA進(jìn)行溶栓治療 。 但是應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥 。 ?b） 6小時(shí)內(nèi)靜脈使用尿激酶溶栓 ， 應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行 ， 選擇病人應(yīng)該更嚴(yán)格 。 ?c)發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈 來(lái)自 內(nèi)溶栓治療 ， 局部接觸性溶栓血管再通率高 。 對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成 ， 溶栓的時(shí)間床可以適當(dāng)放寬 。 ?d)經(jīng)頸動(dòng)脈注射給藥沒(méi)有證據(jù)顯示其治療效果和安全性 ， 建議不要使用 。 ?e)超過(guò)時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果 ，反而增加出血并發(fā)癥 ， 建議不要使用 。 來(lái)自 ?2． 降纖治療 ?很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高 。 蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平 。 ?1)AnCrOd ?有 一個(gè)研究觀察了 ancrod治療 3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者 來(lái)自 的纖維蛋白原控制在 100mg／ d1， 結(jié)果預(yù)后好 。 另外還有一個(gè)實(shí)驗(yàn)得到同樣的結(jié)果 。 但是 ， 需要更多的大樣本資料驗(yàn)證療效和副作用 。 ?2)降纖酶 ?我國(guó)有 2個(gè)較大樣本的研究顯示降纖酶也可以有效降低血漿纖維蛋白原水平 ，對(duì)近期神經(jīng)功能有改善 。 但 來(lái)自 是 ， 還需進(jìn)行嚴(yán)格的高水平多中心研究加以證實(shí) 。 ? 抗凝治療 ?抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)和防止血栓的延長(zhǎng) ， 防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成 ，保證側(cè)枝循環(huán) 。 但是緊急使用抗凝的療效和安全性仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題 。 對(duì)使用什么類(lèi)型的抗 來(lái)自 凝劑 、 抗凝到什么水平 、 給藥途徑 、治療持續(xù)時(shí)間 、 開(kāi)始是否給負(fù)荷劑量等問(wèn)題均未達(dá)成共識(shí) 。 ?1)低分子肝素 ?已經(jīng)有幾個(gè)高質(zhì)量的研究檢驗(yàn)低分子肝素治療急性缺血性卒中的效果 。 香港的研究顯示皮下注射低分子肝素治療缺血性卒中 l0天 。 與安慰劑組比較 ，在 3個(gè)月時(shí)沒(méi)有看到差別 ， 來(lái)自 ?但是 ， 6個(gè)月時(shí)看到死亡率在大劑量組的死亡率降低 。 但是 ， 另一個(gè)相似研究沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果 。 在挪威和德國(guó)也分別進(jìn)行了相似的研究 ， 沒(méi)有看到陽(yáng)性結(jié)果 ， 反而出血并發(fā)癥在治療組明顯增高 。 ? 2)類(lèi) 肝素 ?研究顯示類(lèi)肝素沒(méi)有減少卒中復(fù)發(fā)率 ，也沒(méi)有緩解病情的發(fā)展 。 但是 ， 來(lái)自 ?在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。 ?3)抗凝作為輔助治療 ?靜脈使用 rtPA后的 2 4小時(shí)內(nèi)使用抗凝和抗血小板聚集藥物仍有爭(zhēng)議 。 溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ，但是出血并發(fā)癥也增加 。 對(duì)防止血管再閉塞 的作用尚無(wú)定論 。 ?所以，目前不推薦使用抗凝治療來(lái) 來(lái)自 改善神經(jīng)功能和預(yù)后 ， 對(duì)防止早期復(fù)發(fā)也無(wú)肯定作用 。 抗凝對(duì)大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒申可能有效 ， 但是還需要更多的研究驗(yàn)證 。 ?對(duì)于中度到重度的卒中 ， 如完全前循環(huán)卒中的患者不推薦使用抗凝 ， 因?yàn)槔^發(fā)出血增多 。 ?溶栓后 2 4小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治 來(lái)自 療 。 ?使用抗凝治療時(shí) ， 應(yīng)該密切監(jiān)測(cè) ， 使用抗凝劑量要因人而異 。 ?建議： ? 心源性梗死患者容易出現(xiàn)卒中的復(fù)發(fā) ， 建議使用抗凝治療 ， 但是開(kāi)始使用時(shí)間不宜太早 ， 發(fā)病 2周后開(kāi)始使用比較安全 。 ? 夾層動(dòng)脈瘤 、 蛋白 C缺乏 、 蛋白 S 來(lái)自 缺乏 、 活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者建議使用抗凝 。 ? ?已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果 ，還有一些研究正在進(jìn)行 。 ?1)阿司匹林 ?有兩個(gè)大的研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中早期使用阿司匹林可以減少 l428天 來(lái)自 卒中的復(fù)發(fā) ， 但是死亡率沒(méi)有降低 。癥狀性腦出血輕度增加 。 6個(gè)月后患者的殘疾和死亡也輕度降低 。 但是 ， 也有研究顯示 ， 長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有改善 。 ?2)其他抗血小板制劑 ?已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白肋 Ⅱb／ Ⅲa 受體抑制劑治療腦梗死的研究 。小樣本的研究顯示這類(lèi)制劑還是安全的 。 來(lái)自 ?建議： ? (1)大多數(shù)患者可以在卒中后 24至 48小時(shí)使用阿司匹林。 ?(2)阿司匹林不能取代其他卒中急性期用藥 ， 尤其是溶栓治療 。 ? (3)尚無(wú)證據(jù)推薦使用其他抗血小板制劑作為緊急治療用藥。 ?擴(kuò)容升壓 ?經(jīng)使用這些方法治療急性缺血性腦 來(lái)自 卒中還沒(méi)有得到結(jié)論 ， 但是多數(shù)研究結(jié)果是陰性的 。 ?目前沒(méi)有研究證實(shí)通過(guò)改變腦血液粘滯度或者增加腦灌注壓得研究都沒(méi)有成功 。 使用這一類(lèi)治療要密切監(jiān)測(cè) ，避免研究的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或者心血管的并發(fā)癥 ， 如加重腦水腫 ， 引起心功能衰竭等 。 ?多個(gè)研究顯示使用鈣通道阻斷劑作 來(lái)自 ?為 擴(kuò)張血管和神經(jīng)保護(hù)治療，均沒(méi)有取得療效，反而死亡率增加。 ? 中藥治療 ?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參 、 川芎 、 三七 、葛根素 、 銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集 、 抗凝 、 改善腦血流 、 降低血粘滯度 ，以及具有神經(jīng)保護(hù)作用 。 臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血 來(lái)自 性腦卒中的預(yù)后有幫助 。 但是 ， 目前沒(méi)有大樣本 ， 隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性 。 ?(三 )腦保護(hù)治療 ?已經(jīng)進(jìn)行了許多臨床研究 ， 探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果 。 有一些研究樣本量足夠大 ， 設(shè)計(jì)也很好 。 但是 ， 研究的結(jié)果不是陰性就是有害 ， 沒(méi)有成功的報(bào)道 。 來(lái)自 ?這些研究包括觀察了鈣通道阻斷劑 、NMDA受體拮抗劑 、 谷氨酸鹽拮抗劑 、GABA激動(dòng)劑 、 氨基乙酸位拮抗劑 ， 以及胞二磷膽堿等均沒(méi)有成功的報(bào)道 。 ?神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以減小腦梗死的容積 。 但是臨床研究結(jié)果陰性 ， 這些藥物包括 FGF,節(jié)苷脂 ， 低溫可能是有前途的治療 ， 有關(guān)研 來(lái)自 究正在進(jìn)行 。 ?臨床上已經(jīng)試驗(yàn)使用過(guò)氧化酶抑制劑 、ICAM1單克隆抗體 ， 抑制自由基和白細(xì)胞活化 ， 減少缺血組織炎癥反應(yīng) ，從而減輕神經(jīng)元繼發(fā)損傷 ， 但是沒(méi)有獲得陽(yáng)性結(jié)果 。 ?總之，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是尚沒(méi)有成功的臨床研究。 來(lái)自 ?(四 )外科治療 ?1． 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) ?腦缺血急性期進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究不多 。 但是 ， 急性期手術(shù)使血管突然開(kāi)放 ， 加重腦水腫 ， 容易引起繼發(fā)性腦出血 ， 在大面積梗死的患者更容易出現(xiàn) 。 但是 ， 也有報(bào)道血管狹窄或者閉塞患者 ， 在卒中發(fā)生 24小時(shí)手術(shù)可能取得良好效 來(lái)自 果 。 受益者多是輕度至中度卒中的患者 。 ? 頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋 ?卒中后緊急進(jìn)行頸外 頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)無(wú)助于改善預(yù)后 ， 反而會(huì)增加顱內(nèi)出血 。 也有一些好的的報(bào)道 。 椎基底動(dòng)脈緊急手術(shù)的成功進(jìn)經(jīng)驗(yàn)很少 。 ? 總之 ， 從目前的資料看急性缺血性 來(lái)自 腦卒中進(jìn)行緊急的血管內(nèi)膜切除術(shù)或者其他手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)很大 ， 對(duì)預(yù)后幫助也不大 ， 弊大于利 。 ?(五 )血管內(nèi)治療 ?有一些小樣本的報(bào)道 ， 使用血管內(nèi)介入治療可以加快和提高血管再通比例 。這些技術(shù)包括：直接血栓內(nèi)球囊機(jī)械擴(kuò)張 、 大腦中動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械清除血栓 、堵塞的 血管血栓內(nèi)放置 來(lái)自 支架 、 血栓切除 、 激光輔助溶栓 、 多普勒超聲輔助溶栓等等 。 靜脈或者動(dòng)脈內(nèi)使用糖蛋白 Ⅱb ／ Ⅲa 抑制劑也有報(bào)道可以增強(qiáng)溶栓作用 。 但是 ， 均沒(méi)有對(duì)照研究其安全性和療效 。 ?第三節(jié) 腦出血 ?腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 。發(fā)病率為 60～ 80/10萬(wàn)人口 /年 ， 來(lái)自 在我國(guó)占急性腦血管病酌 30％ 左右 。急性期病死率約為 30％ ～ 40％ ， 是急性腦血管病中最高的 。 在腦出血中 ，大腦半球出血約占 80％ ， 腦干和小腦出血約占 20％ 。 腦 CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法 。 腦出血的治療主要是及時(shí)清除血腫 、 積極降低顱內(nèi)壓 、 保護(hù)血腫周?chē)X組織 。 來(lái)自 ?一 、 診斷 ?(一 )一般性診斷 ?1． 臨床特點(diǎn) ?(1)多在動(dòng)態(tài)下急性起??； ?(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 ，常伴有頭痛 、 嘔吐 ， 可伴有血壓增高 、意識(shí)障礙和腦膜刺激征 。 ? 2． 輔助檢查 ?(1)血液檢查 可有白細(xì)胞增高 ， 血 來(lái)自 ?血糖升高等； ?(2)影像學(xué)檢查 ?1)頭顱 CT掃描：可準(zhǔn)確 、 清楚地顯示腦出血的部位 、