【文章內(nèi)容簡介】 能肯定 ， 也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果 。 只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究 。 ?(3)尿激酶 ?我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病 6小時以內(nèi)的急性腦梗 死有旨定的效果 。 使用方法為：發(fā)病 6小時內(nèi)； 150萬單位 ， 30分鐘內(nèi)靜脈點滴完 。 適應(yīng)證：年齡小于 75歲；發(fā)病 6小時內(nèi)； CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶：神志清楚或輕度嗜睡 ， 無昏睡 、 昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在 180／100mmHg以下；排除 TIA。 禁忌證：顱內(nèi)出血 、 蛛網(wǎng)膜下腔出 血 、 出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫 39℃ 以上 ， 有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳 。 但尚需行更大樣本的臨床試驗 ， 以進一步提高療效和安全性 。 ?（ 4） 其他溶栓治療藥物 ?有報道使用 reteplase， anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以 至今尚無定論 。 ? 3)動脈溶栓 ? 動脈溶樘是治療急性腦梗死的另一條途徑 ， 已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率 、 安全性 、 使用藥物類型等方面：但是至今尚無肯走的結(jié)論 。 ?有一個前瞻性、隨機、安慰劑對照的 期臨床研究觀察了動脈內(nèi)給重組 ?尿激酶原 (rproUK)加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。另一個隨機對照多中心研究觀察了大腦中動脈堵塞患者動脈內(nèi)溶栓治療的效果；使用的也是 rproUK，同時加用肝素。 90天時Rahkin評分 02的患者在 rproUK治療組為 40％，對照組 25％， 統(tǒng)計 學(xué)有 顯著意 義 (p=)(Ⅰ 級 )。 rproUK治 療血管再通達 66％ ， 對照組 l8％(p)。 2 4小時顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重的患者 ， 在 rproUK治療組中為 l0％ ， 對照組為 2％ (p=)。 兩組的死亡率沒有顯著差別 。 ?有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓 ，再給動脈溶栓 ， 可以加快給藥的時間窗 ， 增加血管再通率 ， 也比較安 全 。 ?動脈內(nèi)溶栓使用的藥物有 rtPA、 尿激酶 、 鏈激酶和 rproUK。 但是 ， 使用較多的是 rtPA,在我國使用最多的是尿激酶 。 ?總之 ， 動脈溶栓效果尚未得到公認 。但是 ， 確實是溶栓的另一條途徑 。 目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作 6小時內(nèi) 、有大血管閉塞 ， 尤其是基底 動脈閉塞 。 ?建議： ?a)在急性腦梗死發(fā)病 3小時內(nèi) ， 可以靜脈使用 rtPA進行溶栓治療 。 但是應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥 。 ?b） 6小時內(nèi)靜脈使用尿激酶溶栓 ， 應(yīng)在有經(jīng)驗的中心進行 ， 選擇病人應(yīng)該更嚴格 。 ?c)發(fā)病 6小時以內(nèi)可以考慮進行動脈 內(nèi)溶栓治療 ， 局部接觸性溶栓血管再通率高 。 對于基底動脈血栓形成 ， 溶栓的時間床可以適當放寬 。 ?d)經(jīng)頸動脈注射給藥沒有證據(jù)顯示其治療效果和安全性 ， 建議不要使用 。 ?e)超過時間窗溶栓不會增加治療效果 ，反而增加出血并發(fā)癥 ， 建議不要使用 。 ?2． 降纖治療 ?很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高 。 蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平 。 ?1)AnCrOd ?有 一個研究觀察了 ancrod治療 3小時內(nèi)缺血性卒中，實驗結(jié)果顯示患者 的纖維蛋白原控制在 100mg／ d1， 結(jié)果預(yù)后好 。 另外還有一個實驗得到同樣的結(jié)果 。 但是 ， 需要更多的大樣本資料驗證療效和副作用 。 ?2)降纖酶 ?我國有 2個較大樣本的研究顯示降纖酶也可以有效降低血漿纖維蛋白原水平 ，對近期神經(jīng)功能有改善 。 但 是 ， 還需進行嚴格的高水平多中心研究加以證實 。 ? 抗凝治療 ?抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)和防止血栓的延長 ， 防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成 ，保證側(cè)枝循環(huán) 。 但是緊急使用抗凝的療效和安全性仍然是一個有爭議的問題 。 對使用什么類型的抗 凝劑 、 抗凝到什么水平 、 給藥途徑 、治療持續(xù)時間 、 開始是否給負荷劑量等問題均未達成共識 。 ?1)低分子肝素 ?已經(jīng)有幾個高質(zhì)量的研究檢驗低分子肝素治療急性缺血性卒中的效果 。 香港的研究顯示皮下注射低分子肝素治療缺血性卒中 l0天 。 與安慰劑組比較 ，在 3個月時沒有看到差別 ， ?但是 ， 6個月時看到死亡率在大劑量組的死亡率降低 。 但是 ， 另一個相似研究沒有陽性結(jié)果 。 在挪威和德國也分別進行了相似的研究 ， 沒有看到陽性結(jié)果 ， 反而出血并發(fā)癥在治療組明顯增高 。 ? 2)類 肝素 ?研究顯示類肝素沒有減少卒中復(fù)發(fā)率 ，也沒有緩解病情的發(fā)展 。 但是 ， ?在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)對大動脈硬化型卒中有效。 ?3)抗凝作為輔助治療 ?靜脈使用 rtPA后的 2 4小時內(nèi)使用抗凝和抗血小板聚集藥物仍有爭議 。 溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ，但是出血并發(fā)癥也增加 。 對防止血管再閉塞 的作用尚無定論 。 ?所以，目前不推薦使用抗凝治療來 改善神經(jīng)功能和預(yù)后 ， 對防止早期復(fù)發(fā)也無肯定作用 。 抗凝對大血管動脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒申可能有效 ， 但是還需要更多的研究驗證 。 ?對于中度到重度的卒中 ， 如完全前循環(huán)卒中的患者不推薦使用抗凝 ， 因為繼發(fā)出血增多 。 ?溶栓后 2 4小時內(nèi)不主張使用抗凝治 療 。 ?使用抗凝治療時 ， 應(yīng)該密切監(jiān)測 ， 使用抗凝劑量要因人而異 。 ?建議： ? 心源性梗死患者容易出現(xiàn)卒中的復(fù)發(fā) ， 建議使用抗凝治療 ， 但是開始使用時間不宜太早 ， 發(fā)病 2周后開始使用比較安全 。 ? 夾層動脈瘤 、 蛋白 C缺乏 、 蛋白 S 缺乏 、 活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者建議使用抗凝 。 ? ?已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果 ，還有一些研究正在進行 。 ?1)阿司匹林 ?有兩個大的研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中早期使用阿司匹林可以減少 l428天 卒中的復(fù)發(fā) ， 但是死亡率沒有降低 。癥狀性腦出血輕度增加 。 6個月后患者的殘疾和死亡也輕度降低 。 但是 ， 也有研究顯示 ， 長期預(yù)后沒有改善 。 ?2)其他抗血小板制劑 ?已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白肋 Ⅱb／ Ⅲa 受體抑制劑治療腦梗死的研究 。小樣本的研究顯示這類制劑還是安全的 。 ?建議： ? (1)大多數(shù)患者可以在卒中后 24至 48小時使用阿司匹林。 ?(2)阿司匹林不能取代其他卒中急性期用藥 ， 尤其是溶栓治療 。 ? (3)尚無證據(jù)推薦使用其他抗血小板制劑作為緊急治療用藥。 ?擴容升壓 ?經(jīng)使用這些方法治療急性缺血性腦 卒中還沒有得到結(jié)論 ， 但是多數(shù)研究結(jié)果是陰性的 。 ?目前沒有研究證實通過改變腦血液粘滯度或者增加腦灌注壓得研究都沒有成功 。 使用這一類治療要密切監(jiān)測 ，避免研究的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或者心血管的并發(fā)癥 ， 如加重腦水腫 ， 引起心功能衰竭等 。 ?多個研究顯示使用鈣通道阻斷劑作 ?為 擴張血管和神經(jīng)保護治療，均沒有取得療效，反而死亡率增加。 ? 中藥治療 ?動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參 、 川芎 、 三七 、葛根素 、 銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集 、 抗凝 、 改善腦血流 、 降低血粘滯度 ，以及具有神經(jīng)保護作用 。 臨床經(jīng)驗也顯示對缺血 性腦卒中的預(yù)后有幫助 。 但是 ， 目前沒有大樣本 ， 隨機對照研究顯示臨床效果和安全性 。 ?(三 )腦保護治療 ?已經(jīng)進行了許多臨床研究 ， 探討了各種神經(jīng)保護劑的效果 。 有一些研究樣本量足夠大 ， 設(shè)計也很好 。 但是 ， 研究的結(jié)果不是陰性就是有害 ， 沒有成功的報道 。 ?這些研究包括觀察了鈣通道阻斷劑 、NMDA受體拮抗劑 、 谷氨酸鹽拮抗劑 、GABA激動劑 、 氨基乙酸位拮抗劑 ， 以及胞二磷膽堿等均沒有成功的報道 。 ?神經(jīng)營養(yǎng)因子在動物實驗中可以減小腦梗死的容積 。 但是臨床研究結(jié)果陰性 ， 這些藥物包括 FGF,節(jié)苷脂 ， 低溫可能是有前途的治療 ， 有關(guān)研 究正在進行 。 ?臨床上已經(jīng)試驗使用過氧化酶抑制劑 、ICAM1單克隆抗體 ， 抑制自由基和白細胞活化 ， 減少缺血組織炎癥反應(yīng) ，從而減輕神經(jīng)元繼發(fā)損傷 ， 但是沒有獲得陽性結(jié)果 。 ?總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流，但是尚沒有成功的臨床研究。 ?(四 )外科治療 ?1． 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) ?腦缺血急性期進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究不多 。 但是 ， 急性期手術(shù)使血管突然開放 ， 加重腦水腫 ， 容易引起繼發(fā)性腦出血 ， 在大面積梗死的患者更容易出現(xiàn) 。 但是 ， 也有報道血管狹窄或者閉塞患者 ， 在卒中發(fā)生 24小時手術(shù)可能取得良好效 果 。 受益者多是輕度至中度卒中的患者 。 ? 頸內(nèi)動脈搭橋 ?卒中后緊急進行頸外 頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)無助于改善預(yù)后 ， 反而會增加顱內(nèi)出血 。 也有一些好的的報道 。 椎基底動脈緊急手術(shù)的成功進經(jīng)驗很少 。 ? 總之 ， 從目前的資料看急性缺血性 腦卒中進行緊急的血管內(nèi)膜切除術(shù)或者其他手術(shù)治療風(fēng)險很大 ， 對預(yù)后幫助也不大 ， 弊大于利 。 ?(五 )血管內(nèi)治療 ?有一些小樣本的報道 ， 使用血管內(nèi)介入治療可以加快和提高血管再通比例 。這些技術(shù)包括：直接血栓內(nèi)球囊機械擴張 、 大腦中動脈內(nèi)機械清除血栓 、堵塞的 血管血栓內(nèi)放置 支架 、 血栓切除 、 激光輔助溶栓 、 多普勒超聲輔助溶栓等等 。 靜脈或者動脈內(nèi)使用糖蛋白 Ⅱb ／ Ⅲa 抑制劑也有報道可以增強溶栓作用 。 但是 ， 均沒有對照研究其安全性和療效 。 ?第三節(jié) 腦出血 ?腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血 。發(fā)病率為 60～ 80/10萬人口 /年 ， 在我國占急性腦血管病酌 30％ 左右 。急性期病死率約為 30％ ～ 40％ ， 是急性腦血管病中最高的 。 在腦出血中 ，大腦半球出血約占 80％ ， 腦干和小腦出血約占 20％ 。 腦 CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法 。 腦出血的治療主要是及時清除血腫 、 積極降低顱內(nèi)壓 、 保護血腫周圍腦組織 。 ?一 、 診斷 ?(一 )一般性診斷 ?1． 臨床特點 ?(1)多在動態(tài)下急性起病； ?(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 ，常伴有頭痛 、 嘔吐 ， 可伴有血壓增高 、意識障礙和腦膜刺激征 。 ? 2． 輔助檢查 ?(1)血液檢查 可有白細胞增高 ， 血 ?血糖升高等； ?(2)影像學(xué)檢查 ?1)頭顱 CT掃描：可準確 、 清楚地顯示腦出血的部位 、 出血量 、 占位效應(yīng) 、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況 。 腦出血 CT掃描示血腫灶為高密度影 ， 邊界清楚 ， CT值為75～ 80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影 。 ?2)頭顱 MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長 ， 完整紅細胞內(nèi)的含氧血紅蛋白(HbO2)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白 (DHb)及正鐵血紅蛋白 (MHb)， 紅細胞破碎后 ，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài) ， 最終成為含鐵血黃素 。 上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展 ， 因此出血后的不同時期血腫的 MRI表 ?現(xiàn)也各異 。 對急性期腦出血的診斷 CT優(yōu)于 MRI， 但 MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程 ， 對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助 ， 能較好地鑒別瘤卒中 ， 發(fā)現(xiàn) AVM及動脈瘤等 。 ?3)腦血管造影 (DSA)：中青年非高血壓性腦出血 ， 或 CT和 MRI檢查懷疑有肛管異常時 ， 應(yīng)進行腦血管造影檢 查 。 腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位 。 ?(3)腰穿檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時 ， 腰穿可見血性腦脊液 。 在沒有條件或不能進行 CT掃描者 ， 可進行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血 ， 但陽性率僅為 60％ 左右 。 但對大量的出血或腦疝早期 ， 腰穿應(yīng)慎重 ， 以免促使腦疝發(fā)塵 。 ?(4)血量的估算 臨床可采用簡便易行的多田氏公式 ， 根據(jù) CT影像計算出血量 。 方法如下： ?出血量： 最大面積長軸 (cm) 最大面積短軸 (cm) 層面數(shù) ?(二 )各部位腦出血的臨床診斷要點 ?1． 殼核出血 是最常見的腦出血 ， ?約占 50％ ～ 60％ ,出血經(jīng)常