【正文】 edikt綜合征； ③ 嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙 、 去大腦強(qiáng)直 。 絕大多數(shù)為腦橋出血 ， 偶見中腦出血 ， 延髓出血極為罕見 。 ?(4)丘腦性癡呆 記憶力減退 、 計算力下降 、 情感障礙 、 人格改變； ?(5)眼球運(yùn)動障礙 眼球向上注視麻痹 ，常向內(nèi)下方凝視 。 ?2． 丘腦出血 約占 24％ 。 方法如下： ?出血量： 最大面積長軸 (cm) 最大面積短軸 (cm) 層面數(shù) ?(二 )各部位腦出血的臨床診斷要點 ?1． 殼核出血 是最常見的腦出血 ， ?約占 50％ ～ 60％ ,出血經(jīng)常波及內(nèi)囊 。 但對大量的出血或腦疝早期 ， 腰穿應(yīng)慎重 ， 以免促使腦疝發(fā)塵 。 ?(3)腰穿檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時 ， 腰穿可見血性腦脊液 。 ?3)腦血管造影 (DSA)：中青年非高血壓性腦出血 ， 或 CT和 MRI檢查懷疑有肛管異常時 ， 應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢 查 。 上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展 ， 因此出血后的不同時期血腫的 MRI表 ?現(xiàn)也各異 。 腦出血 CT掃描示血腫灶為高密度影 ， 邊界清楚 ， CT值為75～ 80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影 。 ?一 、 診斷 ?(一 )一般性診斷 ?1． 臨床特點 ?(1)多在動態(tài)下急性起?。? ?(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 ，常伴有頭痛 、 嘔吐 ， 可伴有血壓增高 、意識障礙和腦膜刺激征 。 腦 CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法 。急性期病死率約為 30％ ～ 40％ ， 是急性腦血管病中最高的 。 ?第三節(jié) 腦出血 ?腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血 。 靜脈或者動脈內(nèi)使用糖蛋白 Ⅱb ／ Ⅲa 抑制劑也有報道可以增強(qiáng)溶栓作用 。 ?(五 )血管內(nèi)治療 ?有一些小樣本的報道 ， 使用血管內(nèi)介入治療可以加快和提高血管再通比例 。 椎基底動脈緊急手術(shù)的成功進(jìn)經(jīng)驗很少 。 ? 頸內(nèi)動脈搭橋 ?卒中后緊急進(jìn)行頸外 頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)無助于改善預(yù)后 ， 反而會增加顱內(nèi)出血 。 但是 ， 也有報道血管狹窄或者閉塞患者 ， 在卒中發(fā)生 24小時手術(shù)可能取得良好效 果 。 ?(四 )外科治療 ?1． 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) ?腦缺血急性期進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究不多 。 ?臨床上已經(jīng)試驗使用過氧化酶抑制劑 、ICAM1單克隆抗體 ， 抑制自由基和白細(xì)胞活化 ， 減少缺血組織炎癥反應(yīng) ，從而減輕神經(jīng)元繼發(fā)損傷 ， 但是沒有獲得陽性結(jié)果 。 ?神經(jīng)營養(yǎng)因子在動物實驗中可以減小腦梗死的容積 。 但是 ， 研究的結(jié)果不是陰性就是有害 ， 沒有成功的報道 。 ?(三 )腦保護(hù)治療 ?已經(jīng)進(jìn)行了許多臨床研究 ， 探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果 。 臨床經(jīng)驗也顯示對缺血 性腦卒中的預(yù)后有幫助 。 ?多個研究顯示使用鈣通道阻斷劑作 ?為 擴(kuò)張血管和神經(jīng)保護(hù)治療，均沒有取得療效，反而死亡率增加。 ?目前沒有研究證實通過改變腦血液粘滯度或者增加腦灌注壓得研究都沒有成功 。 ? (3)尚無證據(jù)推薦使用其他抗血小板制劑作為緊急治療用藥。 ?建議： ? (1)大多數(shù)患者可以在卒中后 24至 48小時使用阿司匹林。 ?2)其他抗血小板制劑 ?已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白肋 Ⅱb／ Ⅲa 受體抑制劑治療腦梗死的研究 。 6個月后患者的殘疾和死亡也輕度降低 。 ?1)阿司匹林 ?有兩個大的研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中早期使用阿司匹林可以減少 l428天 卒中的復(fù)發(fā) ， 但是死亡率沒有降低 。 ? 夾層動脈瘤 、 蛋白 C缺乏 、 蛋白 S 缺乏 、 活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者建議使用抗凝 。 ?使用抗凝治療時 ， 應(yīng)該密切監(jiān)測 ， 使用抗凝劑量要因人而異 。 ?對于中度到重度的卒中 ， 如完全前循環(huán)卒中的患者不推薦使用抗凝 ， 因為繼發(fā)出血增多 。 ?所以，目前不推薦使用抗凝治療來 改善神經(jīng)功能和預(yù)后 ， 對防止早期復(fù)發(fā)也無肯定作用 。 溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ，但是出血并發(fā)癥也增加 。 但是 ， ?在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)對大動脈硬化型卒中有效。 在挪威和德國也分別進(jìn)行了相似的研究 ， 沒有看到陽性結(jié)果 ， 反而出血并發(fā)癥在治療組明顯增高 。 與安慰劑組比較 ，在 3個月時沒有看到差別 ， ?但是 ， 6個月時看到死亡率在大劑量組的死亡率降低 。 ?1)低分子肝素 ?已經(jīng)有幾個高質(zhì)量的研究檢驗低分子肝素治療急性缺血性卒中的效果 。 但是緊急使用抗凝的療效和安全性仍然是一個有爭議的問題 。 但 是 ， 還需進(jìn)行嚴(yán)格的高水平多中心研究加以證實 。 但是 ， 需要更多的大樣本資料驗證療效和副作用 。 ?1)AnCrOd ?有 一個研究觀察了 ancrod治療 3小時內(nèi)缺血性卒中，實驗結(jié)果顯示患者 的纖維蛋白原控制在 100mg／ d1， 結(jié)果預(yù)后好 。 ?2． 降纖治療 ?很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高 。 ?d)經(jīng)頸動脈注射給藥沒有證據(jù)顯示其治療效果和安全性 ， 建議不要使用 。 ?c)發(fā)病 6小時以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動脈 內(nèi)溶栓治療 ， 局部接觸性溶栓血管再通率高 。 但是應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥 。 目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作 6小時內(nèi) 、有大血管閉塞 ， 尤其是基底 動脈閉塞 。 ?總之 ， 動脈溶栓效果尚未得到公認(rèn) 。 ?動脈內(nèi)溶栓使用的藥物有 rtPA、 尿激酶 、 鏈激酶和 rproUK。 兩組的死亡率沒有顯著差別 。 rproUK治 療血管再通達(dá) 66％ ， 對照組 l8％(p)。另一個隨機(jī)對照多中心研究觀察了大腦中動脈堵塞患者動脈內(nèi)溶栓治療的效果；使用的也是 rproUK，同時加用肝素。 ?有一個前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照的 期臨床研究觀察了動脈內(nèi)給重組 ?尿激酶原 (rproUK)加肝素治療的效果。 ?（ 4） 其他溶栓治療藥物 ?有報道使用 reteplase， anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以 至今尚無定論 。 禁忌證：顱內(nèi)出血 、 蛛網(wǎng)膜下腔出 血 、 出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫 39℃ 以上 ， 有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳 。 使用方法為：發(fā)病 6小時內(nèi)； 150萬單位 ， 30分鐘內(nèi)靜脈點滴完 。 只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究 。 但是 這些研究使用的劑量為 150萬單位 ， 入組的標(biāo)準(zhǔn)為 6小時以內(nèi) ， 治療觀察的患者病情也太重 。導(dǎo)致出血危險性增高的因素 ?主要有： ?①第一次頭顱 C T已經(jīng)顯示有水腫或 占位效應(yīng)： ?② 就診時卒中癥狀嚴(yán)重 ， NIHSS22分； ?③ 年齡大于 75歲； ?④ 治療時血壓大于 185／ 110mmHg； ?⑤ 早期合并使用抗凝藥 。 ?⑨ 不要太早放置鼻胃管十 導(dǎo) 尿管或者動 脈插管 。 如果血壓仍然不能控制 ， 可以選擇硝 ?普鈉點滴。 ?⑦ 要是舒張壓在 180230mmHg， 12分鐘內(nèi)靜脈推注 10mg labetalol， 必要時 ， 每 1020分鐘可以重復(fù)使用一次 ，最大總劑量為 300mg。 密切 。 ?rtPA使用方案如下：有明確的發(fā)病時間 ， 用藥應(yīng)該在起病 3小時以內(nèi) ， 使用劑量為 ， 最大劑量不超過90mg， 總量的 10％ 一次推注 ， 余量在一小時內(nèi)靜脈點注 ， 進(jìn)行溶栓前應(yīng)將血壓控制在 180/100mmHg以下 ， 2 4小時后可以開始使用抗凝和抗血小板藥物 。 ?1)選擇性溶栓治療指征： ?(1)確診的缺血性卒中 ， 神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在 (超過 1小時 )、 且比較嚴(yán)重 (NIHSS722) ?(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn) 36小時之內(nèi) ?(3)既往 3個月內(nèi)沒有頭顱外傷 、 腦卒中 、 心肌梗死 ， 3周內(nèi)無胃腸或泌 尿系統(tǒng)出血 ， 2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)I周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺 ?(4)血壓不能太高 (收縮壓小于 l8 5mmHg， 舒張壓小于 110mmHg) ?(5)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折 )的證據(jù) ?(6)沒有口服抗凝 ， 或者抗凝者應(yīng)該INR:48小時內(nèi)接受過肝素治療 ?者 aPTT必須在正常范圍內(nèi)：血小板計數(shù) ≥ 100000mm179。 治療開始的早晚是成敗的關(guān)鍵 ， 越早開始治療效果越好 。 梗 死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性中的基礎(chǔ) 。 內(nèi)科治療無法控制顱內(nèi)高壓者需考慮減壓手術(shù) 。 建議盡量不應(yīng)用類固醇 。 應(yīng)積極監(jiān)測顱高壓臨床表現(xiàn)并采取有效控制顱內(nèi)壓措施 。 ?2． 不同受累部位的定位體征： ?(1)大腦半球主干或皮層支堵塞 ， 主 要表現(xiàn)如下： ?① 偏癱 ?② 偏身感覺障礙 ?③ 對側(cè)空間忽略 ?④ 偏盲 ?⑤ 凝視麻痹 ?⑥ 失語 (優(yōu)勢側(cè) ) ?(2)半球深部 (皮層下 )或腦干 ?①偏癱 (純運(yùn)動性卒中 )或感覺缺失 ?(純感覺性卒中 ) ?② 構(gòu)音障礙 ， 包括構(gòu)音障礙一手笨拙 ?③ 共濟(jì)失調(diào)一輕偏癱 ?④ 沒有認(rèn)知 、 語言或視力的異常 ?(3)腦干 ?① 四肢運(yùn)動或者感覺缺失 ?② 交叉征 (同側(cè)面部和對側(cè)肢體癥狀 ) ?③ 凝視障礙 ?④ 眼震 ?⑤ 共濟(jì)失調(diào) ?⑥ 構(gòu)音障礙 ?⑦ 吞咽障礙 ?(4)小腦 ?① 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) ?② 步態(tài)共濟(jì)失調(diào) ?二腦梗死的處理 ?內(nèi)科綜合支持治療是基礎(chǔ)：針對梗 死灶行分型分期個體化治療是關(guān)鍵；急性期應(yīng)據(jù)臨床病理類型酌情選用改善腦血循環(huán)／腦保護(hù) 、 抗腦水腫 、 降顱壓等措施 ， 病情允許者應(yīng)積極行康復(fù)治療 ， 有適應(yīng)證者可行手術(shù)治療 ，病因明確者同時行病因治療 。 受累部位不同可引起不同的臨床表現(xiàn) 。 ?(4)腔隙性梗死 (LACl)：表現(xiàn)為腔隙綜合征 。 ?(3)后循環(huán)梗死 (POCI)表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征 。 ?(2)部分前循環(huán)梗死 (PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個 ， 或只有高級神經(jīng)活動障礙 ， 或感覺運(yùn)動缺損較 TACI局限 。 ?(三 )各部位腦梗死的臨床診斷要點 ?1． 臨床表現(xiàn)可概括為四組臨床綜合征(OCSP分型 )： ?(1)完全前循環(huán)梗死 (TACl)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的 表現(xiàn) ：大 腦較 高 級 神 經(jīng) 活 動 障礙；同向偏盲：偏身運(yùn) 動 和／或感 覺 障礙。 缺點是仍有一定的風(fēng)險 ， 檢查費用較高 ，要求檢查技術(shù)高等 。 ?(7)血管造影數(shù)字減影 (DSA) ?雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng) ，低風(fēng)險水平 ， 但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行 DSA檢查 。 最近 ， 應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測 ， 對預(yù)后判斷有參考意義 。 另外 ， 影響因素比較多 ， 有時同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶 。有助于區(qū)分可逆缺血的 組織 ， 預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng) 。 但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值 。 兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性 。 ?(4)氙加強(qiáng) CT ?通過吸入氙氣可以定量檢測腦血流量 。 PET顯示的半暗帶改變應(yīng)該有臨床應(yīng)用價值 。 ?(3)正電子發(fā)射斷層掃描 (PET) ?PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。 核磁檢查的其他缺點就是費用比較高 。 最近有一些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血 。 最近有研究顯示在某些情況下彌散加權(quán)異常的腦組織改變可以是可逆的 ， 不能完全當(dāng)作腦梗死的表現(xiàn) 。 ?核磁共振檢查可以顯示缺血半暗帶 ，表現(xiàn)為灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 就是在梗死的早期其診斷敏感性達(dá)到 88％ l00％ ， 特異性達(dá)到 95％ l00％ 。 ?DwI可以早期顯示缺血組織的大小 、部位和時間 。 彌散加 權(quán) 成像廠 DW1)可以 顯 示出 現(xiàn) 癥 狀幾分鐘后的缺血區(qū) 。 ?(2)核磁共振 (MRI) ?標(biāo) 準(zhǔn)的 MRI系列 (Tl、T2和 質(zhì) 子相 )對發(fā)病幾個小 時 內(nèi)的 腦 梗死不 敏感 。 這些改變的出現(xiàn)提示預(yù)后不好 ， 選擇溶栓治療應(yīng)慎重 。 進(jìn)行 CT血管成像 、 灌注成像 ， 或者需要排除腫瘤 、炎癥等情況下 ， 需要打造影劑增強(qiáng)顯像 。 但是對超早期缺血性病變和皮層或皮層下小的梗死灶不敏感 ， 特別是在觀察后顱窩 病變時有很大的局限性 。 ?(1)頭顱計算機(jī)斷層掃描 (CT) ?頭顱 CT平掃是最常用的