【正文】 ?(二 )各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn) ?1． 殼核出血 是最常見的腦出血 ， 來自 ?約占 50％ ～ 60％ ,出血經(jīng)常波及內(nèi)囊 。 但對大量的出血或腦疝早期 ， 腰穿應(yīng)慎重 ， 來自 以免促使腦疝發(fā)塵 。 ?(3)腰穿檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí) ， 腰穿可見血性腦脊液 。 ?3)腦血管造影 (DSA)：中青年非高血壓性腦出血 ， 或 CT和 MRI檢查懷疑有肛管異常時(shí) ， 應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢 來自 查 。 上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展 ， 因此出血后的不同時(shí)期血腫的 MRI表 來自 ?現(xiàn)也各異 。 腦出血 CT掃描示血腫灶為高密度影 ， 邊界清楚 ， CT值為75～ 80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影 。 來自 ?一 、 診斷 ?(一 )一般性診斷 ?1． 臨床特點(diǎn) ?(1)多在動態(tài)下急性起??； ?(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 ，常伴有頭痛 、 嘔吐 ， 可伴有血壓增高 、意識障礙和腦膜刺激征 。 腦 CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法 。急性期病死率約為 30％ ～ 40％ ， 是急性腦血管病中最高的 。 ?第三節(jié) 腦出血 ?腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 。 靜脈或者動脈內(nèi)使用糖蛋白 Ⅱb ／ Ⅲa 抑制劑也有報(bào)道可以增強(qiáng)溶栓作用 。 ?(五 )血管內(nèi)治療 ?有一些小樣本的報(bào)道 ， 使用血管內(nèi)介入治療可以加快和提高血管再通比例 。 椎基底動脈緊急手術(shù)的成功進(jìn)經(jīng)驗(yàn)很少 。 ? 頸內(nèi)動脈搭橋 ?卒中后緊急進(jìn)行頸外 頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)無助于改善預(yù)后 ， 反而會增加顱內(nèi)出血 。 但是 ， 也有報(bào)道血管狹窄或者閉塞患者 ， 在卒中發(fā)生 24小時(shí)手術(shù)可能取得良好效 來自 果 。 來自 ?(四 )外科治療 ?1． 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) ?腦缺血急性期進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究不多 。 ?臨床上已經(jīng)試驗(yàn)使用過氧化酶抑制劑 、ICAM1單克隆抗體 ， 抑制自由基和白細(xì)胞活化 ， 減少缺血組織炎癥反應(yīng) ，從而減輕神經(jīng)元繼發(fā)損傷 ， 但是沒有獲得陽性結(jié)果 。 ?神經(jīng)營養(yǎng)因子在動物實(shí)驗(yàn)中可以減小腦梗死的容積 。 但是 ， 研究的結(jié)果不是陰性就是有害 ， 沒有成功的報(bào)道 。 ?(三 )腦保護(hù)治療 ?已經(jīng)進(jìn)行了許多臨床研究 ， 探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果 。 臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對缺血 來自 性腦卒中的預(yù)后有幫助 。 ?多個(gè)研究顯示使用鈣通道阻斷劑作 來自 ?為 擴(kuò)張血管和神經(jīng)保護(hù)治療，均沒有取得療效，反而死亡率增加。 ?目前沒有研究證實(shí)通過改變腦血液粘滯度或者增加腦灌注壓得研究都沒有成功 。 ? (3)尚無證據(jù)推薦使用其他抗血小板制劑作為緊急治療用藥。 來自 ?建議： ? (1)大多數(shù)患者可以在卒中后 24至 48小時(shí)使用阿司匹林。 ?2)其他抗血小板制劑 ?已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白肋 Ⅱb／ Ⅲa 受體抑制劑治療腦梗死的研究 。 6個(gè)月后患者的殘疾和死亡也輕度降低 。 ?1)阿司匹林 ?有兩個(gè)大的研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中早期使用阿司匹林可以減少 l428天 來自 卒中的復(fù)發(fā) ， 但是死亡率沒有降低 。 ? 夾層動脈瘤 、 蛋白 C缺乏 、 蛋白 S 來自 缺乏 、 活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者建議使用抗凝 。 ?使用抗凝治療時(shí) ， 應(yīng)該密切監(jiān)測 ， 使用抗凝劑量要因人而異 。 ?對于中度到重度的卒中 ， 如完全前循環(huán)卒中的患者不推薦使用抗凝 ， 因?yàn)槔^發(fā)出血增多 。 ?所以，目前不推薦使用抗凝治療來 來自 改善神經(jīng)功能和預(yù)后 ， 對防止早期復(fù)發(fā)也無肯定作用 。 溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ，但是出血并發(fā)癥也增加 。 但是 ， 來自 ?在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)對大動脈硬化型卒中有效。 在挪威和德國也分別進(jìn)行了相似的研究 ， 沒有看到陽性結(jié)果 ， 反而出血并發(fā)癥在治療組明顯增高 。 與安慰劑組比較 ，在 3個(gè)月時(shí)沒有看到差別 ， 來自 ?但是 ， 6個(gè)月時(shí)看到死亡率在大劑量組的死亡率降低 。 ?1)低分子肝素 ?已經(jīng)有幾個(gè)高質(zhì)量的研究檢驗(yàn)低分子肝素治療急性缺血性卒中的效果 。 但是緊急使用抗凝的療效和安全性仍然是一個(gè)有爭議的問題 。 但 來自 是 ， 還需進(jìn)行嚴(yán)格的高水平多中心研究加以證實(shí) 。 但是 ， 需要更多的大樣本資料驗(yàn)證療效和副作用 。 ?1)AnCrOd ?有 一個(gè)研究觀察了 ancrod治療 3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者 來自 的纖維蛋白原控制在 100mg／ d1， 結(jié)果預(yù)后好 。 來自 ?2． 降纖治療 ?很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高 。 ?d)經(jīng)頸動脈注射給藥沒有證據(jù)顯示其治療效果和安全性 ， 建議不要使用 。 ?c)發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動脈 來自 內(nèi)溶栓治療 ， 局部接觸性溶栓血管再通率高 。 但是應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥 。 目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作 6小時(shí)內(nèi) 、有大血管閉塞 ， 尤其是基底 來自 動脈閉塞 。 ?總之 ， 動脈溶栓效果尚未得到公認(rèn) 。 ?動脈內(nèi)溶栓使用的藥物有 rtPA、 尿激酶 、 鏈激酶和 rproUK。 兩組的死亡率沒有顯著差別 。 rproUK治 來自 療血管再通達(dá) 66％ ， 對照組 l8％(p)。另一個(gè)隨機(jī)對照多中心研究觀察了大腦中動脈堵塞患者動脈內(nèi)溶栓治療的效果；使用的也是 rproUK，同時(shí)加用肝素。 ?有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照的 期臨床研究觀察了動脈內(nèi)給重組 來自 ?尿激酶原 (rproUK)加肝素治療的效果。 ?（ 4） 其他溶栓治療藥物 ?有報(bào)道使用 reteplase， anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以 來自 至今尚無定論 。 禁忌證：顱內(nèi)出血 、 蛛網(wǎng)膜下腔出 來自 血 、 出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫 39℃ 以上 ， 有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳 。 使用方法為：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)； 150萬單位 ， 30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴完 。 只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究 。 但是 來自 這些研究使用的劑量為 150萬單位 ， 入組的標(biāo)準(zhǔn)為 6小時(shí)以內(nèi) ， 治療觀察的患者病情也太重 。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素 ?主要有： ?①第一次頭顱 C T已經(jīng)顯示有水腫或 來自 占位效應(yīng)： ?② 就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重 ， NIHSS22分； ?③ 年齡大于 75歲； ?④ 治療時(shí)血壓大于 185／ 110mmHg； ?⑤ 早期合并使用抗凝藥 。 ?⑨ 不要太早放置鼻胃管十 導(dǎo) 尿管或者動 脈插管 。 如果血壓仍然不能控制 ， 可以選擇硝 來自 ?普鈉點(diǎn)滴。 ?⑦ 要是舒張壓在 180230mmHg， 12分鐘內(nèi)靜脈推注 10mg labetalol， 必要時(shí) ， 每 1020分鐘可以重復(fù)使用一次 ，最大總劑量為 300mg。 來自 密切 。 ?rtPA使用方案如下：有明確的發(fā)病時(shí)間 ， 用藥應(yīng)該在起病 3小時(shí)以內(nèi) ， 使用劑量為 ， 最大劑量不超過90mg， 總量的 10％ 一次推注 ， 余量在一小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)注 ， 進(jìn)行溶栓前應(yīng)將血壓控制在 180/100mmHg以下 ， 2 4小時(shí)后可以開始使用抗凝和抗血小板藥物 。 ?1)選擇性溶栓治療指征： ?(1)確診的缺血性卒中 ， 神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在 (超過 1小時(shí) )、 且比較嚴(yán)重 (NIHSS722) ?(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn) 36小時(shí)之內(nèi) ?(3)既往 3個(gè)月內(nèi)沒有頭顱外傷 、 腦卒中 、 心肌梗死 ， 3周內(nèi)無胃腸或泌 來自 尿系統(tǒng)出血 ， 2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)I周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺 ?(4)血壓不能太高 (收縮壓小于 l8 5mmHg， 舒張壓小于 110mmHg) ?(5)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折 )的證據(jù) ?(6)沒有口服抗凝 ， 或者抗凝者應(yīng)該INR:48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 來自 ?者 aPTT必須在正常范圍內(nèi)：血小板計(jì)數(shù) ≥ 100000mm179。 治療開始的早晚是成敗的關(guān)鍵 ， 越早開始治療效果越好 。 梗 來自 死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性中的基礎(chǔ) 。 內(nèi)科治療無法控制顱內(nèi)高壓者需考慮減壓手術(shù) 。 建議盡量不應(yīng)用類固醇 。 應(yīng)積極監(jiān)測顱高壓臨床表現(xiàn)并采取有效控制顱內(nèi)壓措施 。 ?2． 不同受累部位的定位體征： ?(1)大腦半球主干或皮層支堵塞 ， 主 來自 要表現(xiàn)如下： ?① 偏癱 ?② 偏身感覺障礙 ?③ 對側(cè)空間忽略 ?④ 偏盲 ?⑤ 凝視麻痹 ?⑥ 失語 (優(yōu)勢側(cè) ) ?(2)半球深部 (皮層下 )或腦干 ?①偏癱 (純運(yùn)動性卒中 )或感覺缺失 來自 ?(純感覺性卒中 ) ?② 構(gòu)音障礙 ， 包括構(gòu)音障礙一手笨拙 ?③ 共濟(jì)失調(diào)一輕偏癱 ?④ 沒有認(rèn)知 、 語言或視力的異常 ?(3)腦干 ?① 四肢運(yùn)動或者感覺缺失 ?② 交叉征 (同側(cè)面部和對側(cè)肢體癥狀 ) ?③ 凝視障礙 來自 ?④ 眼震 ?⑤ 共濟(jì)失調(diào) ?⑥ 構(gòu)音障礙 ?⑦ 吞咽障礙 ?(4)小腦 ?① 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) ?② 步態(tài)共濟(jì)失調(diào) ?二腦梗死的處理 ?內(nèi)科綜合支持治療是基礎(chǔ)：針對梗 來自 死灶行分型分期個(gè)體化治療是關(guān)鍵；急性期應(yīng)據(jù)臨床病理類型酌情選用改善腦血循環(huán)／腦保護(hù) 、 抗腦水腫 、 降顱壓等措施 ， 病情允許者應(yīng)積極行康復(fù)治療 ， 有適應(yīng)證者可行手術(shù)治療 ，病因明確者同時(shí)行病因治療 。 受累部位不同可引起不同的臨床表現(xiàn) 。 來自 ?(4)腔隙性梗死 (LACl)：表現(xiàn)為腔隙綜合征 。 ?(3)后循環(huán)梗死 (POCI)表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征 。 來自 ?(2)部分前循環(huán)梗死 (PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個(gè) ， 或只有高級神經(jīng)活動障礙 ， 或感覺運(yùn)動缺損較 TACI局限 。 來自 ?(三 )各部位腦梗死的臨床診斷要點(diǎn) ?1． 臨床表現(xiàn)可概括為四組臨床綜合征(OCSP分型 )： ?(1)完全前循環(huán)梗死 (TACl)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的 表現(xiàn) ：大 腦較 高 級 神 經(jīng) 活 動 障礙；同向偏盲：偏身運(yùn) 動 和／或感 覺 障礙。 缺點(diǎn)是仍有一定的風(fēng)險(xiǎn) ， 檢查費(fèi)用較高 ，要求檢查技術(shù)高等 。 ?(7)血管造影數(shù)字減影 (DSA) ?雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng) ，低風(fēng)險(xiǎn)水平 ， 但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行 DSA檢查 。 最近 ， 應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測 ， 對預(yù)后判斷有參考意義 。 另外 ， 影響因素比較多 ， 有時(shí)同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶 。有助于區(qū)分可逆缺血的 組織 ， 來自 預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng) 。 但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價(jià)值 。 兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性 。 ?(4)氙加強(qiáng) CT ?通過吸入氙氣可以定量檢測腦血流量 。 PET顯示的半暗帶改變應(yīng)該有臨床應(yīng)用價(jià)值 。 ?(3)正電子發(fā)射斷層掃描 (PET) ?PET最先證實(shí)了卒中患者的半暗帶區(qū)域。 核磁檢查的其他缺點(diǎn)就是費(fèi)用比較高 。 最近有一些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血 。 最近有研究顯示在某些情況下彌散加權(quán)異常的腦組織改變可以是可逆的 ， 不能完全當(dāng)作腦梗死的表現(xiàn) 。 ?核磁共振檢查可以顯示缺血半暗帶 ，表現(xiàn)為灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 就是在梗死的早期其診斷敏感性達(dá)到 88％ l00％ ， 特異性達(dá)到 95％ l00％ 。 ?DwI可以早期顯示缺血組織的大小 、部位和時(shí)間 。 彌散加 權(quán) 成像廠 DW1)可以 顯 示出 現(xiàn) 癥 來自 狀幾分鐘后的缺血區(qū) 。 ?(2)核磁共振 (MRI) ?標(biāo) 準(zhǔn)的 MRI系列 (Tl、T2和 質(zhì) 子相 )對發(fā)病幾個(gè)小 時(shí) 內(nèi)的 腦 梗死不 敏感 。 這些改變的出現(xiàn)提示預(yù)后不好 ， 選擇溶栓治療應(yīng)慎重 。 進(jìn)行 CT血管成像 、 灌注成像 ， 或者需要排除腫瘤 、炎癥等情況下 ， 需要打造影劑增強(qiáng)顯像 。 但是對超早期缺血性