【文章內(nèi)容簡介】 ī s249。)分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療(zh236。li225。o),急性期治療(zh236。li225。o)原則,第六十二頁，共一百四十六頁。,治療(zh236。li225。o),急性期治療(zh236。li225。o)原則,④整體化治療(zh236。li225。o), 降低病殘率amp。復(fù)發(fā)率 支持療法\對癥治療\早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病),第六十三頁，共一百四十六頁。,1. 再灌注(gu224。nzh249。),3. 預(yù)測(y249。c232。)、預(yù)防 和治療并發(fā)癥,4. 保持生理(shēnglǐ)平衡,2. 神經(jīng)血管保護(hù),6. 康復(fù),5. 防止再發(fā)血管事件,第六十四頁，共一百四十六頁。,治療(zh236。li225。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,①尿激酶(UK) 100~150萬IU加入(jiār249。)0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,第六十五頁，共一百四十六頁。,治療(zh236。li225。o),②重組組織型纖溶酶原(m233。i yu225。n)激活物(rtPA) 0.9mg/kg, 最大劑量為90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rtPA人類(r233。nl232。i)8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶 催化纖溶酶原→纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊 3h內(nèi)rtPA i.v, 可降低腦梗死病殘率amp。死亡率,(2) 超早期溶栓治療,第六十六頁，共一百四十六頁。,治療(zh236。li225。o),溶栓適應(yīng)證 ①急性缺血性卒中, 無昏迷(hūnm237。) ②發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長至6h ③年齡?18歲，≤80歲 ④CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者本人或家屬同意,(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第六十七頁，共一百四十六頁。,絕對(ju233。du236。)禁忌證 ①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者 ②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血 ③Bp180/100mmHg ④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM ⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史 ⑥正用口服抗凝劑amp。肝素治療 ⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100?109/L),治療(zh236。li225。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第六十八頁，共一百四十六頁。,溶栓并發(fā)癥 ①梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓amp。血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)(y242。ufā)出血潛在風(fēng)險 應(yīng)監(jiān)測凝血時amp。凝血酶原時間 ②溶栓可引起再灌注損傷amp。腦水腫 ③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%, 機制不清,治療(zh236。li225。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第六十九頁，共一百四十六頁。,短期應(yīng)用(y236。ngy242。ng)預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞 肝素\低分子肝素\華法令等 監(jiān)測凝血時間amp。凝血酶原時間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白),治療(zh236。li225。o),(3) 抗凝治療(zh236。li225。o),第七十頁，共一百四十六頁。,降解血纖維蛋白原\增強纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射(zh249。sh232。)3~4次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治療(zh236。li225。o),(4) 降纖治療(zh236。li225。o),第七十一頁，共一百四十六頁。,急性腦梗死發(fā)病(fā b236。ng)48h內(nèi), 阿司匹林 Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓amp。抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險,治療(zh236。li225。o),(5) 抗血小板治療(zh236。li225。o),噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),第七十二頁，共一百四十六頁。,自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部amp。全身(qu225。n shēn)亞低溫,治療(zh236。li225。o),許多腦保護(hù)劑動物實驗有效, 臨床(l237。n chu225。nɡ)療效不肯定,(6) 腦保護(hù)治療,第七十三頁，共一百四十六頁。,擴血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹amp。過度(gu242。d249。)灌流→腦內(nèi)盜血,治療(zh236。li225。o),(7) 其它(q237。tā)藥物,中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,第七十四頁，共一百四十六頁。,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)\占位效應(yīng) amp。腦疝形成征象→開顱減壓術(shù) 小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù),治療(zh236。li225。o),(8) 外科(w224。ikē)治療,第七十五頁，共一百四十六頁。,早期進(jìn)行, 個體化原則 制定短期amp。長期治療計劃 分階段\因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對性體能(tǐ n233。nɡ)amp。技能訓(xùn)練,治療(zh236。li225。o),(9) 康復(fù)(kāngf249。)治療,降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量amp。重返社會,第七十六頁，共一百四十六頁。,腔隙性腦梗死,概念 由于高血壓小動脈硬化等原因引起(yǐnqǐ)腦部深穿支動脈閉塞而發(fā)生在大腦半球深部和腦干的梗死，病灶比較小，一般在215mm之間，臨床癥狀較輕。 病因 高血壓小動脈硬化是主要病因,最常見的高血壓性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例無臨床(l237。n chu225。nɡ)癥狀,第七十七頁，共一百四十六頁。,腔隙灶不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(xi225。ch225。ng)形 直徑多為3~4mm,病理(b236。nglǐ),病變血管: 100~200mm直徑深穿支 常見豆紋A\丘腦(qiūnǎo)深穿動脈\基底動脈旁中線支,病灶基底節(jié)核團(tuán)\腦橋\內(nèi)囊后肢 腔隙含液體小腔洞軟化灶,第七十八頁，共一百四十六頁。,常見 輕偏癱, 程度相同(xiānɡ t243。nɡ), 可伴面癱 不伴感覺\視覺障礙\失語 腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視 2w內(nèi)開始恢復(fù),臨床表現(xiàn),四種(s236。 zhǒnɡ)經(jīng)典的腔隙綜合征,(1) 純運動性輕偏癱(piāntān)(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,內(nèi)囊后肢amp。腦橋病變,第七十九頁，共一百四十六頁。,閉鎖綜合征 四肢(s236。zhī)癱\不能講話, 眼球垂直運動保留,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶(b236。ngz224。o),雙側(cè)內(nèi)囊(n232。i n225。nɡ)amp。腦橋病變 →皮質(zhì)脊髓束受損導(dǎo)致雙側(cè)PMH,第八十頁，共一百四十六頁。,較常見 特點: 偏身感覺缺失, 可伴感覺異常 (麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛 \僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射(f224。ngsh232。)冠后部\延髓背外側(cè),臨床表現(xiàn),(2) 純感覺(gǎnju233。)性卒中(pure sensory stroke, PSS),第八十一頁，共一百四十六頁。,病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯(m237。ngxiǎn)), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗\跟膝脛試驗(+),臨床表現(xiàn),(3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(piāntān)(ataxichemiparesis, AH),腦橋基(qi225。o jī)底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢amp。顳\枕橋束 放射冠amp。半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束amp。錐體束),病灶,第八十二頁，共一百四十六頁。,起病突然, 癥狀迅速達(dá)高峰 構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對側(cè)中樞性面舌癱 對側(cè)手無力amp。精細(xì)動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗不準(zhǔn)\輕度(qīnɡ d249。)平衡障礙,臨床表現(xiàn),(4) 構(gòu)音障礙(zh224。ng 224。i)手笨拙綜合征 (dysarthricclumsy hand syndrome, DCHS),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 基底動脈旁中線支閉塞(b236。s232。) 內(nèi)囊膝部,病灶,第八十三頁，共一百四十六頁。,以偏身感覺障礙起病, 再出現(xiàn)(chūxi224。n)輕偏癱,臨床表現(xiàn),(5) 感覺(gǎnju233。)運動性卒中(sensorimotor stroke, SMS),病灶(b236。ngz224。o),丘腦腹后核amp。鄰近內(nèi)囊后肢 丘腦膝狀體動脈分支amp。脈絡(luò)膜后動脈丘腦支閉塞,第八十四頁，共一百四十六頁。,嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁,臨床表現(xiàn),(6) 腔隙狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)(lacunar state),表現(xiàn)(biǎoxi224。n),多發(fā)性腔隙性梗死,第八十五頁，共一百四十六頁。,CT可見內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個 amp。多數(shù)圓形\卵圓形 病灶\邊界清晰 \無占 位效應(yīng)(xi224。oy236。ng) MRI顯示更清晰 CSF檢查正常 EEG無陽性發(fā)現(xiàn),輔助(fǔzh249。)檢查,圖89 MRI顯示(xiǎnsh236。)腔隙性梗死,第八十六頁，共一百四十六頁。,①中老年發(fā)病, 長期高血壓病史 ②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 ③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶(b236。ngz224。o) EEG\CSF\DSA正常 ④預(yù)后良, 多在短期內(nèi)恢復(fù),診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷,1. 診斷(zhěndu224。n),第八十七頁，共一百四十六頁。,急性期按腦梗死治療 針對病因治療預(yù)防 ①有效控制高血壓amp。各種類型腦動脈硬化 減少腔隙性卒中發(fā)病, 是預(yù)防本病的關(guān)鍵 ②擴血管藥如脈栓通, 增加腦血液供應(yīng) 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) ③鈣離子(l237。zǐ)拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán), 降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率 ④活血化瘀類中藥 ⑤控制吸煙\糖尿病\