【文章內容簡介】 升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動力試驗也為陰性，表示有不完全阻塞。 注意事項： 如放出腦脊液含有血色，應鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。 19 后穹隆穿刺術 目的 是否盆腔有血液或 膿液，以及取組織細胞。 適應癥 (一 )有內出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。 (二 )子宮直腸凹內的腫塊性質不明時，可穿刺吸取組織作細胞涂片檢查或病理組織檢查。 (三 )某些晚期癌癥，不能手術時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。 (四 )盆腔膿腫切開引流術前作試驗穿刺。 禁忌癥 盆腔惡性腫瘤非注射治療者。 方法 (一 )取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關系，防止穿刺時誤入直腸。 (二 )用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸 后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴張暴露后穹隆再消毒。 (三 )用長針 (腰穿針 6—8 號針頭 )于后穹隆膨出正中處穿刺 (即在宮頸與陰道壁交界以下 1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩 )深度約 2—3厘米。 (四 )穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細小凝血塊，則說明腹腔內有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應作細菌培養(yǎng)。如作細胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經抽吸無血液，方可注入藥物。 注意事項 (一 )穿 刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。 20 (二 )子宮后位時，注意勿使針頭刺入子宮體內。 (三 )每次抽吸后，均應注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時用抗炎藥物，預防感染。 21 羊膜囊穿刺術 目的 (一 )助診：配合優(yōu)生學，胎兒產前診斷。 (二 )配合計劃生育，中期妊娠引產。 適應癥 (一 )引產 (芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產 (二 )優(yōu)生檢查： (羊水培養(yǎng)、染色體檢查 (三 )羊膜囊胎兒造影 禁忌癥 (一 )急性傳染性疾病。 (二 )全身性炎癥。 (三 )高熱。 (四 )嚴重心、肺、肝、腎疾病。 方法 (一 )排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。 (二 )穿刺點一般應選在胎兒肢體側或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。 (三 )左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經腹腔、子宮壁達羊膜腔內 (以 7—9 號腰穿針為宜 )，根據情況選擇針頭粗細。如引產及抽羊水用 7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應用 9號針頭，穿刺深度 5—7厘米，應 根據病人腹壁厚薄而定穿刺深度。 (四 )穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據穿刺目的進行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位 5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。 注意點 22 (一 )穿刺進針時，用力不宜過猛，以免針折斷。 (二 )穿刺針通過皮膚，皮下組織進入腹腔有一個落空感，再進入羊膜腔又有一個落空感。 (三 )如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。 (四 )如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血 管，即應拔出針頭，另選一個穿刺點。 23 三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術操作規(guī)程 胸腔閉式引流術 適應癥 (一 )急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。 (二 )胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術后。 術前準備 (一 )根據體征或胸部 X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標記，以利于術中定位。 (二 )術前應向病友介紹手術概要，爭取配合，危重病人應向家屬說明病情。 (三 )術前應給予適量鎮(zhèn)靜劑。 手術注意點： (一 )患者取斜坡或側臥位，局麻。 (二 )在原胸壁標記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取 6—8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。 (三 )引流管放入胸腔之長度一般不超過 。 (四 )術中應取胸腔積液作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。 術后處理 (一 )保持引流管通暢。 (二 )首次排液排氣量應適量，如發(fā)現病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止，并予以適當處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。 (三 )逐日記錄引流 的數量和性質，鼓勵病人深呼吸及咳嗽，促進肺擴張，幫助病人變換體位，以利引流。 (四 )定期胸透，了解胸腔引流情況。 24 胸腔減壓術 適應癥： (一 )外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。 (二 )自發(fā)性張力性氣胸，經胸穿不能緩解癥狀者。 手術注意點： (一 )急救時可末端有瓣膜裝置 (橡皮手指套 )，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進行排氣。 (二 )情況許可時應作胸腔置管閉式引流。 25 氣管導管吸引術 適應癥： 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。 方法： 使患者頭部稍向后仰，用適當的消毒導尿管由鼻孔插入，經咽喉進入氣管，并上下移動，開動連接導管的吸引器吸除分泌物，每次以 3—5分鐘為宜。 26 心臟按摩術 適應癥： 各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術、心導管術、心血管造影術及休克所致的循環(huán)驟停 (如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效 )，應立即作人工呼吸，爭取時間作氣管內插管術， 同時進行心臟按摩。 方法： (一 )胸外心臟按摩術：患者平臥，術者雙手加壓于胸骨，使之下陷 3—5cm，隨之放松，每分鐘 60—70次，至心跳恢復為止。 (二 )胸內心臟按摩術：患者平臥或稍向右側臥位，經第四肋間常規(guī)進胸，必要時切開心包。用單手或雙手以 80 次 /分的速度按壓心臟。在按摩的同時用 “三聯(lián)針 ”心內注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關胸。在上腹部手術中，如遇到循環(huán)驟停時，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時開胸按摩心臟。 注 意事項： (一 )心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應在心音消失后 3—5分鐘內進行。 (二 )開胸按摩心臟應力求用力均勻，不應過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。 (三 )電擊傷忌用腎上腺素。 術后處理： 嚴密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預防感染。糾正水電解質失衡，但輸液量應控制。給氧吸入。記出入水量。 27 尿道探桿檢查及尿道擴張術 操作方法 1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細、有無分叉、射程遠近及尿程長短等，初步估計有無排尿困難、尿道有無梗阻。 2)尿道檢查前局部消毒準備與導尿術同。術者帶無菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑 10ml左右，保留 10分鐘即可，尿道狹窄后期反復擴張時，多不用麻醉。 3)術者應于病員左側，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用 F15號探桿。當抵達尿道球部，探桿漸呈直立方向，當探桿繼續(xù)進入抵達尿道膜部時，稍遇有阻力，可請病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內推進。退出探桿時和放入的順序相反。 4)尿道擴張，與其手法相同。一般先從 F15號開始，漸次調粗，如探查時遇有狹窄阻擋，不能強用暴力，而應記錄其所在部位，并改用較細的金屬探桿或絲織探條。嚴重狹窄病例，應采用細軟的探絲引導后進行擴張。 注意事項： 1)尿道探查或尿道擴張都不宜用過細的探扦，因細探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強力通過。應用探絲時尤須耐心細致，認真負責，往往需多次試探才能成功。 2)尿道擴張術，每次探扦徑度只宜調增 2個號碼，否則容易造成尿道損傷出血。 3)擴張的間隔時間至少 5—7 日，以使尿道狹窄段粘膜經擴張后所發(fā)生的水腫和充血反應逐漸消退 。經多次擴張后，尿道漸次增寬，擴張間隔時間也可逐漸延長。如 F24 號能通過 (女性 F26 號 )則可按 1 月、 2 月、 3 月、半年間隔，定期擴張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。 28 4)每次擴張后給予抗菌素一到二日，并應適當休息，多飲水，觀察有無尿道出血。如出血嚴重，或有發(fā)熱等反應，應隨即復診。 5)如擴張后出現發(fā)熱、疼痛，嚴重出血等反應者，則在 2—4 周內暫停擴張。下次擴張前應仔細檢查，證實急性炎癥確已消退，方可再行擴張。 29 膀胱鏡檢查術 適應癥： 1)泌尿系 統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內部情況者。 2)需要進行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側腎功能，或盆腔手術的手術前準備。 3)需經膀胱進行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴張、向腎盂內灌注藥物、采取膀胱內活體組織標本等。 禁忌癥： 1)泌尿生殖系有急性感染時。 2)包莖、尿道狹窄、尿道內結石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。 3)由于骨關節(jié)疾病、體位異常，不能進行檢查者。 4)以下情況屬于相對禁忌： 如妊娠三個月以上，體質衰弱，腎功能嚴重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于 60ml時。 操作方法： (一 )膀胱鏡檢查法： 1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺的下肢架上，臀部和檢查臺邊緣平，如過于突出臺面，易使尿道緊張。 2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進行插管術或作其它膀胱手術操作者，應穿無菌手術衣。 3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水，然后用硝甲酚汞酊或 1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時以尿道口為中心，男性遇有包皮過長，應將其翻轉暴露陰莖頭 ，并清洗包皮積垢。 4)用無菌巾分別鋪在臀下，兩側下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。 5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用 1%地卡因、 1%重碳酸鈉溶液 30 各 10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約 10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約 10分鐘。 6)復查并拭擦膀胱鏡及各項零件，接配沖洗裝置，調節(jié)光源亮度，由弱而強，至燈泡出現適當亮度為止。 7)先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術一樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達尿道球部。 接著用左手托起會陰，使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。 8)膀胱鏡鞘進入膀胱后，就可自由旋動。抽出閉孔器，排空殘余尿，用量杯盛好，測其量。 觀察其混濁度，有無血塊或壞死組織等。注入沖洗液，反復沖洗至澄清為止。當注