【文章內(nèi)容簡介】 升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動力試驗也為陰性，表示有不完全阻塞。 注意事項： 如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。 19 后穹隆穿刺術(shù) 目的 是否盆腔有血液或 膿液，以及取組織細(xì)胞。 適應(yīng)癥 (一 )有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。 (二 )子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時，可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。 (三 )某些晚期癌癥，不能手術(shù)時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。 (四 )盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗穿刺。 禁忌癥 盆腔惡性腫瘤非注射治療者。 方法 (一 )取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時誤入直腸。 (二 )用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸 后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴張暴露后穹隆再消毒。 (三 )用長針 (腰穿針 6—8 號針頭 )于后穹隆膨出正中處穿刺 (即在宮頸與陰道壁交界以下 1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩 )深度約 2—3厘米。 (四 )穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細(xì)小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。如作細(xì)胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經(jīng)抽吸無血液，方可注入藥物。 注意事項 (一 )穿 刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。 20 (二 )子宮后位時，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。 (三 )每次抽吸后，均應(yīng)注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時用抗炎藥物，預(yù)防感染。 21 羊膜囊穿刺術(shù) 目的 (一 )助診：配合優(yōu)生學(xué)，胎兒產(chǎn)前診斷。 (二 )配合計劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。 適應(yīng)癥 (一 )引產(chǎn) (芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn) (二 )優(yōu)生檢查： (羊水培養(yǎng)、染色體檢查 (三 )羊膜囊胎兒造影 禁忌癥 (一 )急性傳染性疾病。 (二 )全身性炎癥。 (三 )高熱。 (四 )嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。 方法 (一 )排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。 (二 )穿刺點一般應(yīng)選在胎兒肢體側(cè)或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。 (三 )左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達(dá)羊膜腔內(nèi) (以 7—9 號腰穿針為宜 )，根據(jù)情況選擇針頭粗細(xì)。如引產(chǎn)及抽羊水用 7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應(yīng)用 9號針頭，穿刺深度 5—7厘米，應(yīng) 根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。 (四 )穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據(jù)穿刺目的進(jìn)行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位 5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。 注意點 22 (一 )穿刺進(jìn)針時，用力不宜過猛，以免針折斷。 (二 )穿刺針通過皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個落空感。 (三 )如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。 (四 )如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血 管，即應(yīng)拔出針頭，另選一個穿刺點。 23 三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程 胸腔閉式引流術(shù) 適應(yīng)癥 (一 )急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。 (二 )胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。 術(shù)前準(zhǔn)備 (一 )根據(jù)體征或胸部 X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。 (二 )術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。 (三 )術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。 手術(shù)注意點： (一 )患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。 (二 )在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取 6—8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。 (三 )引流管放入胸腔之長度一般不超過 。 (四 )術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。 術(shù)后處理 (一 )保持引流管通暢。 (二 )首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止，并予以適當(dāng)處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。 (三 )逐日記錄引流 的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵病人深呼吸及咳嗽，促進(jìn)肺擴張，幫助病人變換體位，以利引流。 (四 )定期胸透，了解胸腔引流情況。 24 胸腔減壓術(shù) 適應(yīng)癥： (一 )外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。 (二 )自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。 手術(shù)注意點： (一 )急救時可末端有瓣膜裝置 (橡皮手指套 )，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。 (二 )情況許可時應(yīng)作胸腔置管閉式引流。 25 氣管導(dǎo)管吸引術(shù) 適應(yīng)癥： 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。 方法： 使患者頭部稍向后仰，用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng)咽喉進(jìn)入氣管，并上下移動，開動連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物，每次以 3—5分鐘為宜。 26 心臟按摩術(shù) 適應(yīng)癥： 各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停 (如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效 )，應(yīng)立即作人工呼吸，爭取時間作氣管內(nèi)插管術(shù)， 同時進(jìn)行心臟按摩。 方法： (一 )胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷 3—5cm，隨之放松，每分鐘 60—70次，至心跳恢復(fù)為止。 (二 )胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時切開心包。用單手或雙手以 80 次 /分的速度按壓心臟。在按摩的同時用 “三聯(lián)針 ”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時開胸按摩心臟。 注 意事項： (一 )心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應(yīng)在心音消失后 3—5分鐘內(nèi)進(jìn)行。 (二 )開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。 (三 )電擊傷忌用腎上腺素。 術(shù)后處理： 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。 27 尿道探桿檢查及尿道擴張術(shù) 操作方法 1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長短等，初步估計有無排尿困難、尿道有無梗阻。 2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。術(shù)者帶無菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑 10ml左右，保留 10分鐘即可，尿道狹窄后期反復(fù)擴張時，多不用麻醉。 3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用 F15號探桿。當(dāng)?shù)诌_(dá)尿道球部，探桿漸呈直立方向，當(dāng)探桿繼續(xù)進(jìn)入抵達(dá)尿道膜部時，稍遇有阻力，可請病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。退出探桿時和放入的順序相反。 4)尿道擴張，與其手法相同。一般先從 F15號開始，漸次調(diào)粗，如探查時遇有狹窄阻擋，不能強用暴力，而應(yīng)記錄其所在部位，并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。嚴(yán)重狹窄病例，應(yīng)采用細(xì)軟的探絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴張。 注意事項： 1)尿道探查或尿道擴張都不宜用過細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強力通過。應(yīng)用探絲時尤須耐心細(xì)致，認(rèn)真負(fù)責(zé)，往往需多次試探才能成功。 2)尿道擴張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增 2個號碼，否則容易造成尿道損傷出血。 3)擴張的間隔時間至少 5—7 日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退 。經(jīng)多次擴張后，尿道漸次增寬，擴張間隔時間也可逐漸延長。如 F24 號能通過 (女性 F26 號 )則可按 1 月、 2 月、 3 月、半年間隔，定期擴張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。 28 4)每次擴張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無尿道出血。如出血嚴(yán)重，或有發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)隨即復(fù)診。 5)如擴張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴(yán)重出血等反應(yīng)者，則在 2—4 周內(nèi)暫停擴張。下次擴張前應(yīng)仔細(xì)檢查，證實急性炎癥確已消退，方可再行擴張。 29 膀胱鏡檢查術(shù) 適應(yīng)癥： 1)泌尿系 統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。 2)需要進(jìn)行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側(cè)腎功能，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3)需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。 禁忌癥： 1)泌尿生殖系有急性感染時。 2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。 3)由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進(jìn)行檢查者。 4)以下情況屬于相對禁忌： 如妊娠三個月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能嚴(yán)重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于 60ml時。 操作方法： (一 )膀胱鏡檢查法： 1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺的下肢架上，臀部和檢查臺邊緣平，如過于突出臺面，易使尿道緊張。 2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進(jìn)行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應(yīng)穿無菌手術(shù)衣。 3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水，然后用硝甲酚汞酊或 1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時以尿道口為中心，男性遇有包皮過長，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)暴露陰莖頭 ，并清洗包皮積垢。 4)用無菌巾分別鋪在臀下，兩側(cè)下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。 5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用 1%地卡因、 1%重碳酸鈉溶液 30 各 10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約 10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約 10分鐘。 6)復(fù)查并拭擦膀胱鏡及各項零件，接配沖洗裝置，調(diào)節(jié)光源亮度，由弱而強，至燈泡出現(xiàn)適當(dāng)亮度為止。 7)先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術(shù)一樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達(dá)尿道球部。 接著用左手托起會陰，使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。 8)膀胱鏡鞘進(jìn)入膀胱后，就可自由旋動。抽出閉孔器，排空殘余尿，用量杯盛好，測其量。 觀察其混濁度，有無血塊或壞死組織等。注入沖洗液，反復(fù)沖洗至澄清為止。當(dāng)注