【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染，保持引流通暢 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 整潔、安靜、舒適、安全 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 沖洗前 24 協(xié)助 患者 擺好體位，屏風(fēng)遮擋，檢查尿管 告知 患者 排空膀胱的目的：使沖洗液充分發(fā)揮作用 4 打開集尿袋引流管，排空膀胱 4 打開沖洗液瓶蓋， 插入輸液器 3 將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣 4 分離尿管及集尿袋并消毒 5 連接 “Ｙ”形管 4 沖洗 23 打開沖洗管，關(guān)閉集尿袋引流管，注藥 指導(dǎo) 患者 配合，詢問(wèn)有無(wú)疼痛等不適 7 關(guān)閉沖洗管，打開集尿袋引流管，排出沖洗液 4 取下沖洗管，分離 “Ｙ”形管 5 消毒尿管及集尿袋引流管接口，連接 7 3 操作 后 整理 23 清潔外陰，固定導(dǎo)尿管、集尿袋 保持外陰清潔，多飲水，翻身活動(dòng)不可牽拉引流管，不可自行打開引流管 6 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注意事項(xiàng) 10 整理床單位，洗手 4 清理用物 3 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 無(wú)不良反應(yīng)，癥狀改善，滿意 4 操作 操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確，無(wú)污染 3 護(hù)士素質(zhì) 展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語(yǔ)言表達(dá)清晰，溝通技巧運(yùn)用到位 3 總分 100 五、 胸腔閉式引流的護(hù)理 閉式胸膜腔引流又稱水封瓶閉式引流，是通過(guò)胸膜腔內(nèi)插入導(dǎo)管將胸腔內(nèi)積氣與積液排出體外，從而恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的一種常用技術(shù)。 一、適應(yīng)證 1． 各種原因造成 的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。 2． 心胸手術(shù)后引流。 二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及 3 瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。應(yīng)用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置，目前臨床廣泛應(yīng)用的是各種一次性胸膜腔引流裝置。 1． 胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。用于排氣者選擇質(zhì)地較軟、管徑 1cm 的塑膠管，用于排液者選擇質(zhì)地較硬、管徑 ～ 2cm 的橡皮管。 2． 水封瓶：水封瓶?jī)?nèi)盛無(wú)菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)、短玻璃管。長(zhǎng)玻璃管插入液面下 3～ 4cm，使用時(shí)上口與胸管連接， 短玻璃管遠(yuǎn) 離液面，與大氣相通 三、胸腔閉式引流管置管位置 根據(jù)不同引流目的 ，引流管 插入胸膜腔位置不同。 1． 排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。 2． 引流血液：放置在患側(cè)腋中線或腋后線第 7～ 8 肋間隙。 3． 引流膿腋：放置在膿腔最低點(diǎn)。 四、胸腔閉式引流管護(hù)理技術(shù) 【目的】 1．引流胸膜腔內(nèi)的氣體、滲血或滲液。 2．重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張。 3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。 【評(píng)估 】 1． 患者 的年齡、病情、意識(shí)狀況及治療情況。 2．觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量及引流管是否通暢。 3． 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 【準(zhǔn)備 】 1． 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 （ 2） 洗手，戴口罩。 （ 3）理解 胸腔閉式引流 的原理，了解其目的，掌握操作技能。 2． 用物準(zhǔn)備 （ 1）引流裝置： 無(wú)菌胸腔 引流瓶一套。 （ 2） 治療盤內(nèi)備： 止血鉗 2 把 、鑷子、治療巾、 手套 、含消毒液 棉球 等。 （ 3）更換液體： 無(wú)菌生理鹽水。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 安靜、整潔、光線充足，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋 患者 。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1） 解釋： 向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)。 患者 愿意配合，有安全 感。 （ 2） 協(xié)助 患者 取利于引流，便于操作的舒適體位 。 【實(shí)施】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 打開無(wú)菌胸腔引流瓶，倒入適量無(wú)菌生理鹽水 ◆ 長(zhǎng)玻璃管浸沒(méi)于水下 3～ 4cm，在引流瓶外水平線上注明日期和水量 2. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 3. 檢查引流情況，手消毒 ◆ 檢查引流管有無(wú)移位、脫落，有無(wú)皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆ 更換引流管連接處鋪治療巾 5. 用兩把止血鉗雙重夾閉近側(cè)端胸管 ◆ 以免空氣進(jìn)入胸膜腔 6. 分離胸 管與引流管并消毒胸管接口 ◆ 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒 7. 連接水封瓶 ◆ 檢查連接是否牢固，不可漏氣 8. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢 (水柱波動(dòng)范圍大約 4～6cm),患者 的反應(yīng) 9. 消毒胸壁置胸管周圍皮膚并更換敷料 10. 撤去治療巾，脫手套 11. 固定引流管，安置水封瓶 ◆ 保持引流瓶低于胸腔 60～ 100 cm，將引流瓶置于安全處 12. 協(xié)助 患者 取舒適臥位，整理床單位 ◆ 一般取半臥位 13. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 14. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后 ，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者 反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1． 保持引流系統(tǒng)的密閉和無(wú)菌狀態(tài)。 2． 保持引流管長(zhǎng)度適宜， 翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、扭曲、脫出。 3． 保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。 4． 如 患者 血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流 物排出 。 5． 搬動(dòng) 患者 時(shí)應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。 6． 拔管后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察 患者 有無(wú)胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 【評(píng)價(jià)】 1．操作方法正確，動(dòng)作輕穩(wěn)， 患者 滿意 ，有安全感 。 2．嚴(yán)格 執(zhí)行 無(wú)菌操作 規(guī)范 ， 操作過(guò)程引流裝置 無(wú)污染。 3．胸腔引流管通暢 ， 患者 無(wú)氣促、呼吸困難及紫紺 。 【 健康教育 】 1．向 患者 及家屬講解 胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。 一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務(wù)人員處理 。 2．鼓勵(lì) 患者 深呼吸、 咳痰，促進(jìn)引流及肺復(fù)張。 3． 拔除引流管前囑 患者 深吸氣后屏住，以免拔管時(shí)損傷肺或造成氣胸。 附：胸腔閉式引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 胸腔閉式引流管 護(hù)理 操作 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作 前準(zhǔn) 備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢， 便于觀察胸腔引流液 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 操作 前 23 向水封瓶?jī)?nèi)注入生理鹽水 指導(dǎo) 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺復(fù)張，且便于觀察引流情況 7 臥位選擇正確，觀察 患者 生命體征的變化 8 擠壓引流管，觀察引流情況 4 連接口下面鋪治療巾 4 操作 25 用兩把 止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口 指導(dǎo)配合，詢問(wèn)有無(wú)不適 5 消毒引流管連接口 5 連接水封瓶，松開止血鉗 5 消毒胸管周圍皮膚并更換敷料 6 觀察引流裝置是否通暢、密閉 4 3 操作 后 整理 22 撤去治療巾，脫手套 注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者 水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護(hù)人員 3 安置引流瓶，固定引流管 4 在引流瓶的水平線上注明日期及水量 4 協(xié)助 患者 取 舒適臥位，交待注意事項(xiàng) 6 整理床單位 3 清理用物，洗手，記錄 2 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 癥狀改善 3 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 4 護(hù)士素質(zhì) 展示護(hù)士風(fēng)采和素質(zhì)，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、流暢，溝通得體 3 總分 100 六、 “ T”型管引流的護(hù)理 T型管引流是在膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切 開處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復(fù)膽道正常功能的技術(shù)。 【目的】 1．引流膽汁，減輕膽道壓力。 2．支撐膽管，防止膽管狹窄。 3．引流膽道殘余泥沙樣結(jié)石。 【評(píng)估】 1. 患者 的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療情況。 2． 患者 T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。 3． 患者 對(duì)引流的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)及合作程度。 【準(zhǔn)備】 1．操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。 （ 2）洗手，戴口罩。 （ 3）掌握 T管 引流護(hù)理的操作技能。 2．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備 :治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)。 患者 愿意配合，有安全感。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適體位，屏風(fēng)遮擋。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 協(xié)助患者擺好體位 ◆ 暴露 T管及右腹壁，平臥位引流管低于腋中線 3. 檢查引流 管及皮膚 情況 ◆ 檢 查引流管有無(wú)移位、扭曲，引流管周圍皮膚有無(wú)紅腫、糜爛 4. 擠捏引流管觀察是否通暢 ◆ 從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠壓 5. 鋪治療 巾，戴手套 ◆ 在更換引流管連接處 鋪治療 巾 6. 止血鉗夾閉 T管 7. 分離 T管及引流袋 ◆ 紗布包括引流管接口，將引流袋放于醫(yī)用垃圾袋 8. 更換手套， 消毒 T管接口 ◆ 先消毒外口端，再消毒內(nèi)口端 9. 管道不暢，抽吸或沖洗 ◆ 若有輕度阻塞可負(fù)壓吸引或低壓沖洗 10. 打開并連 新引流袋 ◆ 注意檢查引流袋與 T管連接是否牢固 11. 打開止血鉗，觀察引流情況 ◆ 標(biāo)注更換時(shí)間 12. 清潔 T管周圍皮膚 或更換敷料 ◆ 若皮膚發(fā)紅，消毒后涂氧化鋅膏保護(hù) 13. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 14. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 15. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng) 【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流通暢。 2．妥善固定好，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以?T管脫落。 3．注意觀察 患者 生命體征及腹部情況，如有發(fā)熱、腹痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前試夾閉 1～ 2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注意觀察 患者 的反應(yīng)。 【健康教育】 1．向 患者 講解 T管引流的意義及重要性，讓其主動(dòng)配合，提高自護(hù)能力。 2．告知 患者 及家屬， 患者 活動(dòng)時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷摮?，坐位、站立或行走時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腹部切口。 3．向帶 T管出院的 患者 ，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。 【評(píng)價(jià)】 1．操作熟練，符合無(wú)菌原則，無(wú)污染。 2． T型管引流通暢、有效， 患者 滿意，有安全感。 3．護(hù)患溝通有效， 患者 學(xué)會(huì)引流管自我護(hù)理知識(shí)。 附： T 管引流護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) T 管引流護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操