【正文】 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 16. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄尿液性質(zhì)及引流量、 患者 反應(yīng) 【注意事項】 1．一般無菌引流袋應(yīng)低于體內(nèi)引流管安置高度，防止引流液倒流。 2. 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 2． 患者 配合，有安全感。 2．搬動 患者 時先夾閉引流管，待 患者 安置穩(wěn)定后再打開引流管。 【準備】 1. 操作者準備 （ 1） 護士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范。 4．患者了解相關(guān)知識。 3． 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。 （ 2）洗手，戴口罩。 二、胃腸減壓的護理技 術(shù) 【目的】 1．解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。 3. 健康教育到位， 患者 學(xué)會對造瘺口的自我護理技能。 5．貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周圍皮膚干燥。 3. 環(huán)境準備 光線適宜、整潔、寬敞。 2. 患者 造瘺口類型、造瘺口及周圍皮膚情況。 3．向帶 T管出院的 患者 ，進行家庭護理指導(dǎo)，如有不適及時就醫(yī)。 患者 愿意配合，有安全感。 2． 患者 T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。 一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務(wù)人員處理 。 3． 保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。 （ 2） 治療盤內(nèi)備： 止血鉗 2 把 、鑷子、治療巾、 手套 、含消毒液 棉球 等。 3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護理提供依據(jù)。用于排氣者選擇質(zhì)地較軟、管徑 1cm 的塑膠管，用于排液者選擇質(zhì)地較硬、管徑 ～ 2cm 的橡皮管。 2． 患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對、解釋 ◆確認患者，取得合作 2. 橡膠布、治療巾墊于患者臀下 ◆協(xié)助患者取舒適臥位 3. 檢查留置導(dǎo)尿 管的固定情況 ◆沒有行留置導(dǎo)尿術(shù)者， 按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定 4. 打開引流管，排空膀胱 ◆降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸 5. 分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管，消毒連接管口 ◆用 2％碘酊消毒，待干后用 75％乙醇脫碘（或用吉爾碘消毒），用無菌紗布包裹集尿袋管口 6. 打開膀胱沖洗器 7. 取膀胱沖洗器吸取沖洗液，緩慢向膀胱注入 ◆ 避免壓力過大，注入 200～ 300ml 8. 取下膀胱沖洗器，讓尿液流出或抽出 ◆如此反復(fù)沖洗，直至澄清 9. 沖洗完畢，取下沖洗器，消 毒導(dǎo)尿管口連接集尿袋 ◆ 若為一次性沖洗不保留尿管，沖洗畢拔除尿管 10. 清潔外陰， 固定好導(dǎo)尿管 ◆集尿袋低于膀胱，以利引流 11. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理用物 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng) 【 注意事項 】 1．嚴 格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。 3．清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，講解操作過程中的配 合方法及注意事項。 4． 患者準備 （ 1） 解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項，使患者愿意合作，有安全感。 【準備】 1． 操作者準備 （ 1） 護士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范，展示出護士職業(yè)良好的風(fēng)采。 【目的】 1． 保 持引流通暢，預(yù)防泌尿系感染。松緊適度，動作輕快。 5． 包扎時應(yīng)用力均勻，松緊適度，動作輕快。儀表端莊，姿勢規(guī)范。 根據(jù)不同需要，酌情選用：紗布繃帶透氣輕軟，用于固定敷料；棉布繃帶用于加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎；石膏繃帶用于固定骨折 或矯正畸形，為骨科專用。溝通得體、流暢 5 總分 100 三、 繃帶包扎法 繃帶包扎法是創(chuàng)傷后保護創(chuàng)面、壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料以及減輕疼痛的常用方法。 2． 包扎傷口時注意松緊適宜，從遠端到近端，促進靜脈回流，保持良好的血液循環(huán)。 3．操作者準備 （ 1）個人準備：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢規(guī)范，展示出護理職業(yè)良好的風(fēng)采。 （ 3）心理狀態(tài)及認知情況：有無緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。請勿緊張，盡量放松 7 屏風(fēng)遮擋 3 取舒適體位、暴露備皮部位，注意保暖 5 備皮 25 鋪治療巾 告知備皮范圍 詢問有無不適 2 用肥皂水紗布涂局部皮膚 3 一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛 3 刀架與皮膚呈 45 度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā) 8 用溫水毛巾擦凈皮膚 4 臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈 5 檢查 10 用手電筒照射，在水平視線上，是否剃 凈，皮膚有無刮傷 10 3 操作 后 整理 15 取出治療巾，整理 患者 衣服和床單位，幫助 患者 取舒適臥位 感謝合作 5 清理用物 5 洗手、記錄 5 4 評價 效果 15 備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無刮傷 5 操作 動作輕巧、穩(wěn)重、操作時間合適 5 護士 素質(zhì) 護士整體素質(zhì)良好， 展 現(xiàn) 護士風(fēng)采和素養(yǎng) 。術(shù)前 3d、 2d 每日用肥皂液洗凈，75%乙醇消毒，無菌巾包扎。 【實施】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物推之床旁，核對、解釋 ◆ 確認 患者 ，取得合作 2. 關(guān)門窗、圍屏風(fēng)，暴露備皮部位 ◆ 注意保暖、照明 3. 鋪巾 ◆ 保護床單位 4. 剃除毛發(fā) ◆ 用肥皂水紗布涂局部皮膚 ◆ 一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛 ◆ 刀架與皮膚呈 45 度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā) 5. 清潔皮膚 ◆ 用溫水毛巾擦凈皮膚 ◆ 臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈 6. 檢查 ◆ 用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無刮傷 7. 整理 ◆ 取出治療巾，整理 患者 衣服和床單位，幫助 患者 取舒適臥位 8. 清理用物 9. 洗手、記錄 【注意事項】 1．備皮應(yīng)按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。 2．皮膚準備范圍，有無感染或皮膚病。一般 患者 在換藥室內(nèi)備皮，臥床 患者 用屏風(fēng)遮擋后，在病室床上備皮。 3．用物準備 治療盤內(nèi)放：安全剃刀、彎盤、換藥碗（ 20%肥皂液）、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、 75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水）、毛巾等。術(shù)前 2h 剃凈頭發(fā)，用肥皂洗凈，帶清潔帽子。 【評價】 1． 患者 及家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。 【評估】 1．核對醫(yī)囑 核對患者姓名、床號、手術(shù)部位及傷口情況。 2． 患者 準備 向 患者 家屬解釋換藥的目的和注意事項，使 患者 愿意合作、有安全感。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等。 2．無菌觀念強。 二、 繃帶包扎法 【目的】 1．保護創(chuàng)面 避免感染、出血。 3．用物準備適當(dāng)，方便操作。 2． 骨隆突處用棉墊保護。 2．包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達到預(yù)期目的。 3．前列腺及 膀胱手術(shù)后。 2． 患者尿液的性狀 、 顏色，有無尿痛 、 尿頻、尿急等情況。 （ 3）其他用物：便盆、便盆巾。 3．如滴入藥物，須在膀胱內(nèi)保留 30min 或根據(jù)需要延長保留時間。 （二） 開放式?jīng)_洗法 是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號注射器進行膀胱沖洗的方法。 3． 環(huán)境準備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，鼓勵患者每日維持飲水量應(yīng)在 2020ml。 二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及 3 瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。 3． 引流膿腋：放置在膿腔最低點。 （ 2） 洗手，戴口罩。 （ 2） 協(xié)助 患者 取利于引流，便于操作的舒適體位 。 2．嚴格 執(zhí)行 無菌操作 規(guī)范 ， 操作過程引流裝置 無污染。 2．支撐膽管，防止膽管狹窄。 2．用物準備 治療盤內(nèi)備 :治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前試夾閉 1～ 2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注意觀察 患者 的反應(yīng)。 【目的】 1． 保持腹部造瘺口周圍皮膚清潔。 （ 3）熟練掌握 造瘺口護理技能，具備傳授其技能的能力。 2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。 2．向 患者 介紹造口的特點，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實而主動參與造口自我護理。 3．胃腸道術(shù)后，可降低吻合口張力，利于愈合。 2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。 （ 2）協(xié)助患者取舒適臥位。 【評價】 1．患者愿意配合，有安全感 。 3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 講解腦室引流的目的、注意事項、配合方法。 2．告訴 患者 不能隨意移動引流袋位置。 2．防止逆行感染。 3. 環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 【評價】 1．嚴格遵守?zé)o菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。人類所需要的，是富有啟發(fā)性的養(yǎng)料。 3．操作熟練，動作輕柔，引流通暢，無不良反應(yīng)。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位，必要時屏風(fēng)遮擋。 【評估】 1. 患者 病情、意識、治療等情況。 【 評價 】 1．嚴格遵守?zé)o菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 檢查引流情況，手消毒 ◆檢查引流管有無移位、脫落扭曲，引流是否通暢 3. 協(xié)助 患者 取合適體位 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾 5. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉近側(cè)端引流管 6. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆檢查連接是否牢固，不可漏氣 7. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應(yīng) 8. 撤去治療巾，脫手套 ◆ 將原引流袋放入醫(yī)療垃圾袋 9. 妥善固定引流管 ◆ 保持引流管開口高于側(cè)腦室 15～ 20cm 10. 觀察引流量、顏色和性質(zhì) ◆ 正常腦脊液無色透明，無沉淀，一般每日引流量不宜超過 500ml 11. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者 反應(yīng) 【 注 意事項 】 1．引流早期注意引流速度，防止引流過快。 2. 患者 有無頭痛等主觀感受。 3． 操作輕柔、熟練 ，無不良后果。 2．確認 胃管插入胃內(nèi)（根據(jù)情況選擇三種不同判斷方法）后，方可連接 胃腸減壓裝置 ，一般插入長度為 55～ 60cm。 【 準備 】 1．操作者準備 （ 1） 護士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范。 5．各種剖腹手術(shù)后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進胃腸蠕動恢復(fù)。 2． 患者 情緒穩(wěn)定，接受造口，主動配合，有安全感。 4．注意造口與傷口距離，注意保護傷口，防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。 （ 2）治療巾、橡皮巾、無菌生理鹽水。 【 評估 】 1． 患者 對護理造瘺口方法和知識掌握程度。 2．告知 患者 及家屬， 患者 活動時妥善固定引流管，防止牽拉脫出，坐位、站立或行走時引流管遠端不可高于腹部切口。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。 【評估】 1. 患者 的年齡、病情、意識狀態(tài)、治療情況。 【 健康教育 】 1．向 患者 及家屬講解 胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。 2． 保持引流管長度適宜， 翻身活動時防止受壓、扭曲、脫出。 2． 用物準備 （ 1）引流裝置： 無菌胸腔 引流瓶一套。 2．重建胸膜腔負壓，使肺復(fù)張。 1． 胸管：一端剪有側(cè)孔