【正文】 人類所需要的，是富有啟發(fā)性的養(yǎng)料。 3．告知留置尿管 患者 多飲水，預防泌尿系結石及感染。 【健康教育】 1．向 患者 解釋更換引流管的意義及重要性。 3．操作熟練，動作輕柔，引流通暢，無不良反應。 【評價】 1．嚴格遵守無菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 4．引流袋固定要妥善，預留一定長度，便于 患者 活動。 2．定時放出引流袋中的液體，按規(guī)定更換引流袋（每日或每周更換一次，遵醫(yī)囑）。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位，必要時屏風遮擋。 3. 環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 （ 2）洗手，戴口罩。 3. 患者 引流管安置時間，引流物的顏色、性狀、量。 【評估】 1. 患者 病情、意識、治療等情況。 2．防止逆行感染。 附：腦室引流管護理評分標準 腦室引流管的護理操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時間：保持引流通暢，預防顱內感染，為治療提供依據(jù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 更換前 15 觀察 患者 意識、瞳孔、生命體 征的變化 指導 患者 配合方法 5 觀察引流物的性質、顏色、量，檢查是否通暢 6 引流管連接處下面及頭下鋪治療巾 4 更換 30 戴手套，打開引流袋 詢問 患者 頭痛、心慌等不適 5 止血鉗夾閉近側引流管并分離 5 消毒連接口 4 連接引流袋 4 打開止血鉗 2 固定引流袋 2 嚴密觀察腦脊液引流量，顏色、性質及引流速度 8 3 操作后 整理 20 協(xié)助 患者 取符合病情的舒適臥位 告知 患者 不可隨意打開、調整引流袋的位置，保持傷口敷料干燥，如有不適，告知醫(yī)護人員 5 交待注意事項 10 整理床單位，洗手 3 清理用物 2 4 評價 效果 15 患者 舒適，無不良后果，滿意 5 操作 動作輕巧、準確、操作時間合適 6 護士素質 保持護士良好素質，展示護士風采和素養(yǎng)，語言表述準確、溝通得體 4 總分 100 十、 引流袋的更換技術 一、 適應癥 各種手術后安置的引流管連接有引流袋者（如腹腔引流管、 T 型引流管、腦室引流管、關節(jié) 腔引流管等），留置導尿引流管（圖 312 ）等 。 3．操作熟練，動作輕柔，引流通暢 ，無不良反應。 【 評價 】 1．嚴格遵守無菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 2．告訴 患者 不能隨意移動引流袋位置。 5． 患者 發(fā)生引流不暢時，告知醫(yī)師。 3．幫助 患者 翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 檢查引流情況，手消毒 ◆檢查引流管有無移位、脫落扭曲，引流是否通暢 3. 協(xié)助 患者 取合適體位 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾 5. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉近側端引流管 6. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆檢查連接是否牢固，不可漏氣 7. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應 8. 撤去治療巾，脫手套 ◆ 將原引流袋放入醫(yī)療垃圾袋 9. 妥善固定引流管 ◆ 保持引流管開口高于側腦室 15～ 20cm 10. 觀察引流量、顏色和性質 ◆ 正常腦脊液無色透明，無沉淀，一般每日引流量不宜超過 500ml 11. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質及引流量、患者 反應 【 注 意事項 】 1．引流早期注意引流速度，防止引流過快。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 講解腦室引流的目的、注意事項、配合方法。 2. 用物準備 治療盤內置：治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消 毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 （ 2）洗手，戴口罩。 2. 患者 有無頭痛等主觀感受。 3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。 二、腦室引流的護理技 術 【目的】 1．保持引流通暢，防止逆行感染。 附：胃腸減壓技術評分標準 胃腸減壓技術操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知胃腸減壓的目的、時間： 解除或緩解腹部癥狀，觀察吸出物，協(xié)助診斷，促進腸功能恢復 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 操作 前 15 有活動義齒或眼睛取下 便于操作，防止誤傷 指導配合事項 2 鋪治療巾與 患者 頜下 3 棉簽清潔鼻孔 4 選擇胃管，測量胃管放置長度 6 操作 35 潤滑胃管前端 減輕不適，減少操作不良后果 詢問有無不適，指導配合 3 從鼻孔輕輕插入胃管 5 至咽喉部時，囑 患者 做吞咽動作 5 插至適當深度時，檢查胃管是否在胃內 12 固定胃管 3 調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接 4 妥善固定減壓裝置于床旁 3 3 操作后 整理 20 擦干凈 患者 面部 注意胃管不可牽拉、折疊，不能自行分離胃管及減壓器，如有不適及時告知醫(yī)務人員 3 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注 意事項，整理床單位 8 清理用物，分類處理 5 洗手，記錄 4 4 評價 效果 10 患者 癥狀改善，無不良后果 4 操作 動作輕巧、穩(wěn)重、準確、操作時間合適 4 護士素質 護士整體素質良好，展示護士風采和素養(yǎng)，護患溝通得體有效 2 總分 100 九、 腦室引流的護理 腦室引流是經顱骨穿孔行腦室穿刺后或在開顱手術中，將帶有數(shù)個側孔的引流管前端置于腦室內，末端外接一腦室引流瓶，將腦脊液引流出體外的一項技術。 3． 操作輕柔、熟練 ，無不良后果。 【評價】 1．患者愿意配合，有安全感 。 【 健康教育 】 1． 告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。 4． 胃腸減壓期間，注意觀察患者水 、 電解質及胃腸功能恢復情況。 2．確認 胃管插入胃內（根據(jù)情況選擇三種不同判斷方法）后，方可連接 胃腸減壓裝置 ，一般插入長度為 55～ 60cm。 （ 2）協(xié)助患者取舒適臥位。 3．環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜、舒適。 （ 3）理解 胃腸減壓 原理，掌握操作技能。 【 準備 】 1．操作者準備 （ 1） 護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范。 2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。 4．術后吸出胃腸內氣體和內 容物，促進傷口愈合及腸功能恢復。 2．進行胃腸道手術的術前準備。 5．各種剖腹手術后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進胃腸蠕動恢復。 3．胃腸道術后，可降低吻合口張力，利于愈合。 一、適應證 1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。 附： 結腸造口護理技術評分標準 結腸造口護理操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知造口的觀察及造口袋的更換目的：觀察造口情況，防止大便刺激。 2． 患者 情緒穩(wěn)定，接受造口，主動配合，有安全感。 2．向 患者 介紹造口的特點，引導其盡快接受造口的現(xiàn)實而主動參與造口自我護理。 8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應及時通知醫(yī)生。 6．造口袋裁剪時與實際造口方向相反，不規(guī)則造口應注意裁剪方向。 4．注意造口與傷口距離，注意保護傷口，防止袋內容物排出污染傷口。 2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應大于造口，預防造口處摩擦損傷。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 取合適體位，暴露造口部位 ◆ 開放初期取左側臥位，防止糞便污染腹部切口。 4. 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 講解造口護理的目的、注意事項及配合方法。 （ 2）治療巾、橡皮巾、無菌生理鹽水。 （ 3）熟練掌握 造瘺口護理技能，具備傳授其技能的能力。 【 準備 】 1. 操作者準備 （ 1） 護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范，展示出護士職業(yè)良好的風采。 3. 患者 造瘺口開放時間及功能情況。 【 評估 】 1． 患者 對護理造瘺口方法和知識掌握程度。 【目的】 1． 保持腹部造瘺口周圍皮膚清潔。 3．護患溝通有效， 患者 學會引流管自我護理知識。 【評價】 1．操作熟練，符合無菌原則，無污染。 2．告知 患者 及家屬， 患者 活動時妥善固定引流管，防止牽拉脫出，坐位、站立或行走時引流管遠端不可高于腹部切口。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前試夾閉 1～ 2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注意觀察 患者 的反應。 2．妥善固定好，操作時防止牽拉，以防 T管脫落。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適體位，屏風遮擋。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。 2．用物準備 治療盤內備 :治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 （ 2）洗手，戴口罩。 3． 患者 對引流的認識、心理狀態(tài)及合作程度。 【評估】 1. 患者 的年齡、病情、意識狀態(tài)、治療情況。 2．支撐膽管，防止膽管狹窄。 附：胸腔閉式引流管護理評分標準 胸腔閉式引流管 護理 操作 評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作 前準 備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢， 便于觀察胸腔引流液 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 操作 前 23 向水封瓶內注入生理鹽水 指導 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺復張，且便于觀察引流情況 7 臥位選擇正確，觀察 患者 生命體征的變化 8 擠壓引流管，觀察引流情況 4 連接口下面鋪治療巾 4 操作 25 用兩把 止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口 指導配合，詢問有無不適 5 消毒引流管連接口 5