【正文】 （ 2）右界叩診：先叩肝濁育界，于肝濁音界上一肋間開始，由外向內(nèi)，由下向上，逐一肋間叩診，由清音變?yōu)闈嵋?，即為右?cè)心臟相對濁音界。 3．叩診。 （ 4）心包摩擦感：心包炎時，兩層粗糙的心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動，在心前區(qū)即胸骨左緣第 4肋間處（心臟裸區(qū)）可觸到一種連續(xù)性摩擦感。） （ 3）震蕩（ Shoek）：用手于心前區(qū)觸知的一種短促的拍擊感。 2．觸診： （ 1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：用觸診進(jìn)一步證實(shí)望診所見，注意有無抬舉性心尖搏動。 （ 3）心前區(qū)及其他部位的搏動：胸骨左緣 4 肋間搏動、見于右心室肥大；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引起。正常人位于左第 5 肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè) － 1cm 處，范圍約為 2～ 直徑。 【心臟檢查】 1．望診： （ l）心前區(qū)隆起：主要見于先天性心臟病，風(fēng)心病伴右室增大及心包積液患者。當(dāng)胸膜腔內(nèi)有炎癥，胸膜表面粗糙，呼吸時可聽到壁層與臟層胸膜摩擦音。若聽到響亮、字音清楚的聲音，稱支氣管語音?？煞譃楦闪_音（分為鼾音及哨笛音）和濕羅音即水泡音（分為大、中、小三種）。還應(yīng)注意有無異常的呼吸音。按順序由上到下，由 前到后，左右對稱部位對比。 4．聽診： 包括呼吸音、羅音、胸膜摩擦音及支氣管語音。 （ 2）肺定界叩診：①肺上界叩診：叩肺尖寬度及 kronig 峽；②肺下界叩診：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線進(jìn)行，正常人肺下界分別為 10 肋骨水平。叩前胸和側(cè)胸時，板指平貼肋間隙，與肋骨平行；叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行。 3．叩診： 肺部叩診包括肺定界叩診，肺部兩側(cè)比較叩診以及下界移動度叩診。 ②觸覺語音震顫檢查：檢查者用兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕輕平貼于胸壁對稱部位，囑病人重復(fù)說“一、二、三”或拉長聲音說“一”，比較兩側(cè)語音震動感是否對稱。男性以腹式呼吸運(yùn)動為主；女性以胸式呼吸運(yùn)動為主。 【肺和胸膜檢查】 1．望診：注意呼吸運(yùn)動類型、深度、頻率、節(jié)律以及呼吸運(yùn)動有無受限或吸氣性呼吸困難等。同樣方法逆時針方向檢查右乳房。 3．乳房：是否對稱，皮膚有無潰破 及色素、疤痕。此外胸廓尚可有單側(cè)或局限性變形。 ⑴胸廓形態(tài)：正常人胸廓類似圓柱形，前后徑：橫徑 =1:。 ⑶胸壁壓痛：正常無壓痛。上、下腔靜脈梗阻時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。 3．洗手，記錄傷口情況。 四、操作后： 1．整理用物，整理床單位，協(xié)助病人取舒適臥位。 7．用左手的無菌鑷子夾取無菌紗布覆蓋在傷口上。 對感染傷口：左手持第二把無菌鑷子夾取酒精棉球并遞給右手的鑷子（注意兩把鑷子不可相接觸）由切口外周向創(chuàng)緣消毒周圍皮膚兩次（勿使酒精流入切口）。 4．用手揭去外層敷料，使外面向上放入無菌治療碗中。 2．向病人解釋操作的目的、方法、注意事項(xiàng)。 4．了解病情，做好核對。 2．備齊用物：無菌物品：無菌治療碗 2 只、無齒鑷 2 把、酒精棉球和鹽水棉球數(shù)個、干紗布數(shù)塊、棉簽。 5．動作輕柔，愛傷觀 念強(qiáng)。 3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。 無菌傷口換藥技術(shù)操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 服裝、鞋帽整潔。 2．污物、污敷料及時處理。 8．用膠布粘貼，固定紗布（方向與肢體或機(jī)體長軸垂直，不要以放射狀粘貼）。 6．用左手的無菌鑷子夾取無菌生理鹽水棉球傳遞給右手的鑷子洗傷口分泌物。 5．右手持一把無菌鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料： 對清潔傷口：左手持第二把無菌鑷子夾取酒精棉球并遞給右手的鑷子（注意兩把鑷子不可相接觸）由創(chuàng)緣向外消毒切口周圍皮膚兩次（勿使酒精流入切口）。 3．協(xié)助病人取舒適臥位，充分暴露手術(shù)切口。 三 、操作過程： 1．?dāng)y用物至床旁，核對病人姓名、床號。 3．準(zhǔn)備清潔、安靜環(huán)境。 二、操作前準(zhǔn)備： 1．洗手、戴口罩。 4．與患者溝通到位。 2．儀表大方，舉止端莊。 8．無菌巾邊緣蓋好對整齊，邊緣向上反折后備用（無潮濕、污染的情況下，有效期不超過 4 小時）。 5．捏住治療巾上層兩角外面打開，雙折鋪于盤上（內(nèi)面為無菌面），并扇行折疊打開 6．打開無菌容器，蓋內(nèi)向上，放穩(wěn)妥處（取出物品未用，不可再放回，用畢立即蓋嚴(yán)）。 3．用無菌持物鉗 /鑷夾取一塊無菌治療巾，放于治療盤上（放持物鉗時垂直閉合，不可觸及浸泡液面以上內(nèi)壁，使用時鉗端向下）。 三、操作過程： 1．檢查無菌治療巾滅菌日期。 2．備齊用物：清潔干燥的治療盤、無菌治療巾、無菌持物鉗及浸泡容器、無茵容器、溶液、止血鉗、紗布、棉球棉墊。 3．動作輕柔。 無菌技術(shù)：鋪無菌盤（半鋪半蓋）技術(shù) 操作步驟及要求 一、素質(zhì)要求： 1．服裝、鞋帽整潔。正常時摸不出腮腺的輪廓。 7．口 腔氣味：有無口臭或特殊氣味，如肝臭（肝昏迷）、尿臭（尿毒癥）、大蒜臭（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒）等。 （ 3）扁桃體：注意其大小，觀察有無水腫、隱窩溢膿及分泌物等。 6．咽部及扁桃體： （ 1）鼻咽：注意有無腺狀體（增殖體）過度肥大及血性分泌物等。 4．牙齒：有無齲齒、缺牙、殘根、義齒、阻生牙等。 2．口腔粘膜：注意色澤，觀察有無出血點(diǎn)、麻疹粘膜斑（ Koplik 斑）及潰瘍等。 【口咽部檢查】 1．口唇：正常人紅潤光澤。 5．鼻腔粘膜及分泌物。 3．鼻中隔：有無偏斜、穿孔等。蛙狀鼻見于鼻息肉；鞍鼻見于梅毒或鼻骨破壞。 5．聽力粗測采用機(jī)械表或捻指法，聽力正常時一般約在 1 米處可聽到；精測法則采用音叉檢查。注意有無內(nèi)陷、 外凸、顏色改變及窗孔溢膿等。 3．鼓膜：將耳廓拉向上后，再插入耳鏡觀察。 【耳部檢查】 1．耳廓：有無耳前瘺管，耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)、疤痕等。 8．眼壓檢查：以手指法測量，必要時用眼壓計(jì)測量。 7．虹膜：正常虹膜呈放射狀排列。 （ 2）調(diào)節(jié)反射及輻輳反射：囑病人注視 1米以外的目標(biāo)，然后迅速將手指移近距眼球約 20cm 處，此時正常人瞳孔 逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射；如同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。正常瞳孔直徑 2－ 3mm，近圓形，位于中央。 5．角膜：透明度，有無支翳、白斑、軟化、潰瘍、色素沉著及新生血管等。 3．眼瞼：皮膚有無病灶，運(yùn)動是否正常，有無水腫，瞼內(nèi)翻或外翻。 2．眼球：外形、大小是否對稱，有無眼球突出、下陷或偏斜，眼球運(yùn)行情況等。 4．聽診：將鐘形聽診器置于乳突后方、額、顳或頂部等血管經(jīng)過處，若有顱內(nèi)動脈瘤、動脈瘺等，可聽到雜音。小兒應(yīng)檢查囟門大小及張力。 （ 4）血壓：依血壓計(jì)不同而正確測量 頭部檢查操作步驟及要求 【頭顱】 1．望診：頭顱大小、形狀及是否對稱、有無畸形、傷痕、靜脈充盈及腫塊；有無耳鼻、腦脊液漏；頭部是否處于特殊的位置等。 （ 2）呼吸：視察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難或矛盾呼吸等。 10．生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。昏迷分淺昏迷及深昏迷。 7．姿勢：病人因疾病痛苦，在活動過程中出現(xiàn)的特殊姿勢。③強(qiáng)迫體位：為減輕疾病痛苦，被迫采取的體位。常見體位有①自動體位：活動自如。如二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、苦笑面容等。 4．營養(yǎng)：按皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)達(dá)情況綜合判斷，分良好、中等及不良 。坐高約等于下肢長度。 胸圍約等于 l／ 2身高。 2．性別及性征： 男女性征比較表 男 性 女 性 生殖器 陰莖及睪丸發(fā)育 外陰發(fā)育 陰毛分布 呈菱形 呈倒三角形 體 毛 較 多 較 少 聲 音 調(diào)低音宏 調(diào)高音細(xì) 肌肉脂肪 肌肉發(fā)達(dá) 皮下脂肪豐滿 乳 房 平 坦 發(fā) 育 3．發(fā)育及體型：以年齡、身高、體重、智力和第二性征發(fā)育狀況之間的關(guān)系來判斷發(fā)育情況。 （ 3）布魯津斯基氏征（ Brudzinski’ S Sign）：病人仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動向前屈頸，兩側(cè)大腿及小腿出現(xiàn)自發(fā)性屈曲運(yùn)動者為陽性。 （ 2）克匿格氏征（ Kemig’ S Sign）：患者仰臥，下肢髖關(guān)節(jié)向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá) 135186。 陣攣均為肌張力增加的結(jié)果，見于錐體束損害。陽性反應(yīng)為髕骨呈自發(fā)性的節(jié)律性上下運(yùn)動。 （ 5）霍夫曼氏征（ Hoffmann’ s Sigh）：左手托住患者的腕部，以右手食指和中指夾住患者的中指，用拇指向下彈撥患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即為陽性反應(yīng)，提示上肢錐體束損害。 （ 3）戈登氏征（ Gordon’ s Sign）：握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。 【病理反射】 1．錐體束征： （ 1）巴彬斯基氏征（ Babinski’ S Sign）：以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè) ，正常反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈，稱為正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴彬斯基征陽性。 4．膝反射（ L2－ 4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊臏骨下股四頭肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展運(yùn)動。 3．橈骨膜反射（ C5－ 8）：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住病人放 松的雙手，以叩診錘輕叩橈骨莖突上方。 【深反射】 1． 二頭肌反射（ C5－ 6）：使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂，檢查者拇指置于患者的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反應(yīng)為前臂屈曲。 3．提睪反射（ L 1— 2）；以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段的皮膚時，同側(cè)提睪肌 收縮，睪丸上提。按左右兩側(cè)和上、中、下三部分別檢查。如同側(cè)直接角膜反射消失，對側(cè)間接角膜反射存在，提示同側(cè)面神經(jīng)病變；如雙側(cè) 直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經(jīng)病變；深昏迷角膜反射消失。 【五】反射檢查 【淺反射】 1．角膜反射、（Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)）：以細(xì)棉條束輕觸眼外側(cè)角膜、正?？梢婋p眼瞼敏捷閉合。圖形覺：患者閉目，在患者的身體部位畫出圖形，讓患者判斷。 皮質(zhì)覺：實(shí)體覺：患者閉目，其用手摸常用的物體。 深感覺：關(guān)節(jié)位 置覺：患者閉目，檢查者用手持住患者足趾／手指的兩側(cè)放于某一位置，囑病人說出。 Romberg 征：囑患者兩腳并攏站立上肢向前平伸。 輪替試驗(yàn)：囑患者將上肢前伸，快速地做旋前旋后動作。檢查方法用觸摸患者 肌肉的硬度及被動屈伸及旋前旋后動作： 4．共濟(jì)運(yùn)動： 指鼻試驗(yàn)：囑患者先將手臂盡量伸直，然后再指鼻尖，以一定速度重復(fù)進(jìn)行。以一側(cè)小腿肌萎縮為例，測量時用皮尺從踝骨上 10cm 開始或髕骨下 15cm 繞小腿周經(jīng)并記錄數(shù)值，兩側(cè)對比。Ⅳ：能抗阻力，但比正常差。Ⅱ：只能水平運(yùn)動，不能抬起。 0：完全癱。 【三】運(yùn)動系統(tǒng)檢查 1．肌力：按各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收來查肌力。一側(cè)麻痹時伸舌偏向麻痹側(cè)，雙側(cè)麻痹時舌不能伸出口外。若副神經(jīng)受損時，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及病側(cè)聳肩無力，該部肌肉也可有萎縮。 （八）Ⅵ副神經(jīng)：檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部的運(yùn)動功能。 3．咽反射：囑患者張口，用壓舌板輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁，正常應(yīng)有作嘔吐反應(yīng)，有舌咽或迷走神經(jīng)損害時，患側(cè)咽反射遲鈍或消失。 2．感覺：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁，了解有無感覺。囑患者發(fā)“啊”音，正常時兩側(cè)軟腭均腭上提，腭垂居中；一側(cè)麻痹時，該側(cè)軟腭上提差，腭垂更向健側(cè)偏。囑患者張口觀察軟腭垂位置。 （ 4） (Ⅳ )舌咽、迷走神經(jīng)（ X）：這兩對腦神經(jīng)在解剖及功能上關(guān)系密切，常同時受損，應(yīng)同時檢查。前庭受損后反應(yīng)減弱或消失?？勺魍舛览?、熱水灌注的變溫試驗(yàn)，或作轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。 （ 2） Weber 試驗(yàn)：將振動的音叉柄端置于患者額部頭顱中線，比較哪一側(cè)耳的音響強(qiáng)，神經(jīng)性耳聾時偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性耳聾時偏向患側(cè)。 （ l） Rinne 試驗(yàn)： 用振動的音叉放于患者耳旁或?qū)⒁舨姹酥糜诨颊呷橥徊浚謩e試驗(yàn)氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時間。 音叉檢查用于判斷耳聾性質(zhì)，鑒別神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾。用耳語、表音或音叉檢查，用手掩住另一側(cè)耳，聲音由遠(yuǎn)至近，到聽到聲音，測其距離，再同另一側(cè)比較，并和檢查者比較。每種味覺測試完畢時，需用溫水漱口。 2．味覺：讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、 鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不能講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對不識字者可以預(yù)定符號表示檢查者詢問，患者以點(diǎn)頭或搖頭示意。 （五）Ⅶ面神經(jīng)： 1．運(yùn)動：讓患者作皺額、閉眼、吹哨、露齒、鼓氣動作，比較兩側(cè)面肌收縮是否相等。 4．下頜反射：患者將口半張開，用叩擊置于下頜中央的檢查者的拇指，便引起下頜上提。 3．角膜反射： 以捻成細(xì)束的棉花輕觸角膜外緣，正?？梢饍蓚?cè)迅速閉眼，同側(cè)的稱為直接角膜反射，對側(cè)的稱為間接角膜反射。 2．咀嚼肌群的運(yùn)動：先觀察咬肌顳肌有無萎縮，再用雙手分別按在兩側(cè)該肌肉上，讓患者作咀嚼動作，注意有無肌張力和與收縮力減弱，兩側(cè)是否相等。