【正文】 (二 )試合： 冠試合： ① 先清理基牙，保證無食物碎屑。 ③ 所有預(yù)備要一次完成，全面檢查合格，才能取模，印模應(yīng)準(zhǔn)確。 步驟及要求： ① 咬合面要預(yù)備出足夠的間隙，并保持一定的咬合面形態(tài)。 ③ 牙周情況應(yīng)當(dāng)良好，應(yīng)足夠的支力。 固定修復(fù) (一 )基牙預(yù)備： 預(yù)備前檢查： ① 基牙須無病體病變，如有病變，應(yīng)先作治療。 3)固位不好，應(yīng)先查吸力，邊緣封閉及平恒頜。 復(fù)查與修改： 1)詢問戴后情況，而后檢查正中咬合，如有后退或其它異常咬合，即應(yīng)重做。 4)病人感到疼痛，應(yīng)修改無痛后戴入。 2)戴上托牙試其吸力如何，然后檢查咬合。 排牙：在頜架上先排下前牙，盡量減少小復(fù)頜程度，以便建立平恒頜，再排上后牙，形成適當(dāng)?shù)念M曲線，最后排下后牙，要求正中頜廣泛密切接觸，上下牙列整齊，調(diào)好平恒頜，必 要時(shí)可試戴。 8)頜架檢查無誤，架上的髁導(dǎo)斜度在 15—25 度，將模型放置頜架上，中線對準(zhǔn)切針。 6)囑患者坐直，咬正中關(guān)系，同時(shí)作吞咽動作，防止下頜前伸。 4)上頜架前，臨時(shí)用軟臘作下頜堤，以便放入口內(nèi)易咬合到正確的垂直距離和中央關(guān)系。 2)做臘基板，要求與模型密合，寬度要合適。 5)要及時(shí)灌注模型。 3)用個(gè)別托盤盛彈性印模料，對正牙槽嵴壓入，在印模未結(jié)固前，作功能修整，結(jié)固后才能取出。 全口托牙 取膜： 1)選擇托盤，因要求比較高，應(yīng)制備個(gè)別托盤。 3)有咬合痛但基板不長，應(yīng)先調(diào)合，后改基板。 復(fù)查與修改 1)聽取病人主訴，檢查確定不合適的部位后修改。 4)咬合過高者應(yīng)磨改，低者應(yīng)加高。最后檢查基板與牙槽嵴是否密合，長環(huán)支托與基牙密合及連接桿，基板與粘膜密合。 戴牙： 1)檢查托牙的質(zhì)量：基板應(yīng)無氣泡、無裂紋，厚薄應(yīng)均勻，高度磨光。 6)開盒時(shí)剪除石膏，先舌側(cè)，后唇側(cè)，避免損壞托牙。 3)調(diào)拌要均勻，壓入口 50 4)排牙或雕刻蠟牙，外形與口內(nèi)余牙要協(xié)調(diào)，接觸均勻，不要過高，也不要過低。 活動部分義齒 取模： 1)選擇合適的托盤，如托盤不完全合適時(shí)，可將托盤邊緣加臘修正。 頜支托間隙預(yù)備： 1)先檢查頜支托部位的咬合情況，選擇合適的砂石，左牙上放頜支托的部位一般在咬合面的近遠(yuǎn)中邊緣脊中點(diǎn)磨出與支托大小一致的間隙要足夠放一個(gè)支托，底要平，邊緣要光滑。 49 3)對深復(fù)合患者應(yīng)酌情磨低下前牙。 咬合磨改： 1)對高尖、伸長牙尖銳邊緣應(yīng)磨改，使牙列的曲線連貫協(xié)調(diào)。根據(jù)檢查情況，結(jié)合患者的愿望，妥善選擇修復(fù)。 檢查全身情況：有無慢性病，如糖尿病、結(jié)核病及精神病患者，不易作修復(fù)。 3)全口無牙患者的頜間關(guān)系，上頜前突、下頜前突及垂直距離。 咬合情況： 1)前牙的超復(fù)合是否正常，有無深復(fù)合、開合、反合、上頜前突等異常情況。 3)檢查牙冠的長度及外形突度等。 基本情況： 1)檢查牙體有無缺損和齲壞。 3)牙槽是否正常，低平或凹陷，有無 骨刺，有者則手術(shù)修整。 48 口腔修復(fù)檢查與設(shè)計(jì) 缺牙情況： 1)檢查缺牙部位，缺牙間隙是否正常，有無過小過大情況。 2)以 9號腰穿針于鼓膜后下方穿入抽液。 適應(yīng)癥：中耳積液。如鼻腔有分泌物時(shí)，可先清潔鼻腔后再進(jìn)行吹張 。 2)咽鼓管導(dǎo)管吹張法：此法系用一特制的金屬導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔插入咽鼓管咽口，再行通氣，同時(shí)用一兩端具有橄欖頭的橡皮管分別塞入檢查者和患者的外耳道，借空氣通過咽鼓管的吹風(fēng)聲，以判斷咽鼓管是否通暢。此時(shí)檢查者猛捏吹張球，使空氣經(jīng)咽鼓管壓入中耳。 適應(yīng)癥：卡他性中耳炎。 注意事項(xiàng)：如注射含有腎上腺素的藥物，病人可出現(xiàn)心悸、面色蒼白等癥狀 ，休息片刻 即可恢復(fù)。 2)用 25G的短斜面針頭，抽 20毫升注射液緩慢注射于雙側(cè)下鼻甲。 適應(yīng)癥：過敏性鼻炎、肥厚性鼻炎、單純性鼻炎治療無效者亦可考慮注 射。 45 下鼻甲注射法 目的：減少外界刺激，使粘膜恢復(fù)正常功能。 3)電烙時(shí)將電烙器頭伸入鼻腔，深至下鼻甲后端，緊貼于下鼻甲內(nèi)側(cè)面或下緣，然后開放電 流，慢慢將電烙頭沿下甲水平面向前移至下鼻甲前端，然后迅速將電烙頭抽出鼻腔外。 藥物燒灼時(shí)，用金屬探針蘸鉻酸或 50%硝酸銀在下鼻甲表面劃一燒 灼痕，燒灼后粘膜上可見黃色或白色條狀傷面。 適應(yīng)癥：適用于慢性肥厚性鼻炎。 2)4—5次不見效時(shí)，應(yīng)停止應(yīng)用。這樣雙側(cè)鼻孔交替進(jìn)行，藥液進(jìn)入鼻竇。 3)令患者坐起，將鼻內(nèi)分泌物擤出，恢復(fù)原來的仰臥位，然后將治療藥液注入鼻腔。 操作步驟： 1)患者平臥，頭后仰，使下頜尖、外耳道之連線與地平面垂直。 適應(yīng)癥：適應(yīng)于后組鼻竇炎。 6)分泌物多而臭 時(shí)，每天穿刺一次，病情好轉(zhuǎn)后每周穿刺 2—3次。 4)不可用同一針穿雙側(cè)上頜竇，避免感染。 2)穿過一層骨壁后應(yīng)停止前進(jìn)。 7)拔除穿刺針，以棉球壓迫止血。 5)此時(shí)囑病人前傾、低頭、張口使沖洗物流入腎形盤內(nèi)，沖洗至水清無膿。 3)用上頜竇穿刺針，插于鼻道內(nèi)，距游離下甲前端 1— 厘米處，使針尖方向向著同側(cè)耳廓上緣，用力穿入上頜竇。 操作步驟： 1)先以 2%麻黃素收縮穿刺側(cè)之鼻腔。 42 上頜竇穿刺沖洗法 目的：明確診斷并給以治療。 檢查時(shí)注意切勿粗暴，在 移動時(shí)不能用力后壓，以免損傷角膜。 如因角膜水腫不能檢查時(shí)，可滴入甘油脫水后再查。并繪圖說明，重點(diǎn)記錄小梁寬窄及色素堆積或粘連狀況。 檢查者用手固定接觸鏡，囑患者緩慢將頭固定在頦架上，平視正前方，依上、下、左、右次序，逐個(gè)檢查其相對部位之房角或周邊部視網(wǎng)膜。 三面鏡檢查，必須充分散瞳。 清潔結(jié)合膜囊，并作結(jié)膜囊表面粘膜麻醉。 必要時(shí)眼底攝像檢查。 檢查眼底病變時(shí)與眼底檢查法之順序 和重點(diǎn)相同。以內(nèi)。 患者體位姿勢與裂隙燈顯微鏡檢查法相同。 40 四、五官科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程 前置鏡檢查 在玻璃體后份及視網(wǎng)膜部位的病變，須用前置鏡檢查。 ③ 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑： 妥拉蘇林 25—50mg每日三次口服。 4)造影后的處理： ① 注意造影側(cè)肢體動脈搏動情況。 下腔靜脈造影： 自單側(cè)或雙側(cè)股靜脈直接穿刺注入造影劑，單側(cè)者注入造影劑 30—40ml，雙側(cè)者注入造影劑 40—50ml， 3—4秒鐘內(nèi)注畢。 盆腔髂靜脈：髂前上棘、股骨大粗隆。 小腿深靜脈：脛骨下端內(nèi)踝。 患者平臥，局麻下作 長的切口，用骨髓穿刺針穿過骨皮質(zhì)進(jìn)入骨髓腔，抽吸有骨髓血后注入 1%普魯卡因溶液 5—10ml，然后注入 30—50%造影劑20—30ml，注入 20ml時(shí)攝片，注射完畢時(shí)攝片 13張。 2)下肢靜脈造影： 仰臥，下肢抬高 15 度，稍外旋，檢查大隱靜脈，穿刺內(nèi)踝內(nèi)側(cè)靜脈，檢查深靜脈時(shí)需縛止血帶，以僅能阻斷下肢淺靜脈回流為宜，在止血帶遠(yuǎn)端注入30—50%造影劑 20—30ml在 15秒內(nèi)注射完畢，注射 15—20ml時(shí)攝踝 ——膝 X線片一張，注射完畢時(shí)攝腹膝 X線片一張。 適應(yīng)癥：靜脈阻塞性病變。 8)術(shù)后臥床 3天，以防氣體升入縱膈壓迫引起呼吸困難。待兩腎區(qū)充 氣良好時(shí)，攝前后位、側(cè)位或斜位片。注氣后，可有腰酸及輕度腹脹感。開始稍有阻力，以后阻力消失。 3)局麻，術(shù)者左手食指伸入肛門，右手執(zhí) 20 號腰穿針，由肛門與尾骨尖之間皮膚刺入，在直腸與骶骨間隙前進(jìn)約 6—7厘米。 造影前先攝平片，以排除前列腺、后尿道結(jié)石或鈣化陰影，以免與造影劑混淆。 仰臥在 X線檢查臺上，皮膚消毒、局麻后，切開陰囊游離輸精管 1—2厘米，向精囊側(cè)插入針頭或塑料管，徐徐注入造影劑 2—3毫升，攝取前后位，矢狀 15度斜位，右前或左前斜位片。此法后尿道充盈較差，所以只適用于插尿 管困難的或前尿道狹窄者。 2)在無菌操作下，用甘油注射器緊抵尿道口，將造影劑緩慢注入尿道內(nèi)，防止外溢。 尿路造影操作方法： 1)在無菌操作下插入導(dǎo)尿管，將 6%碘化鈉液 100 毫升，注入膀胱內(nèi)，拔除尿管，在排尿狀態(tài)下，攝取尿道 X 線片。如與膀胱內(nèi) 充氣造影相結(jié)合，并斷層攝片，以觀察膀胱壁厚度及腫瘤浸潤范圍等，提高診斷價(jià)值。氣量以 500—800 毫升為宜。 6)膀胱腫瘤，還可施行膀胱周圍充氣造影。在透視下定位并攝片。 3)如有必要時(shí)可先攝片。 36 膀胱及尿道造影術(shù) 膀胱造影操作方法： 1)術(shù)前灌腸以排除腸內(nèi)的糞便和積氣。在造影滿意后，才能拔去穿刺針。然后慢慢注入 10—15毫升造影劑后攝片。 3)常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉。 2)病人取側(cè)或坐位。 2)腎區(qū)局部皮膚有感染者。 4)幼兒腎盂積水，排泄性尿路造影顯影不清晰，而逆行性造影有困難者。 2)腎盂積水患者，需要確定梗阻性質(zhì)、部位；需要顯示全部積水情況，而排泄性或逆行性造影失敗或禁忌者。 4)注入造影劑時(shí)壓力不宜過高 (不超過 30毫米汞柱 )，速度不宜過快，劑量也不宜過多，以免造影劑從腎乳頭外溢至腎直管、靜脈或淋巴管，引起逆流影響診斷。造影劑注入一定量時(shí)，患者感覺兩腎區(qū)脹痛時(shí)，速度減慢，此時(shí)讓患者暫停呼吸立即攝片。 操作方法： 1)病員仰臥 X線檢查臺上。 2)膀胱感染，嚴(yán)重?cái)伩s者。必要時(shí) 12或 24小時(shí)后延遲攝片。 2)大劑 量靜脈滴注尿路造影 ① 50%泛影鈉 100毫升 (2ml/kg)，最大劑量不得超過 140毫升加等量 5%葡萄糖液，快速靜脈滴注，于 10分鐘內(nèi)滴完。 ⑤ 如嬰幼兒靜注有困難時(shí)，可將造影劑以 N178。如顯影滿意，則解除壓迫再攝一張包括全尿路的照片，如顯影不滿意，攝片時(shí)間可延長到 30分鐘、 60分鐘、 90分鐘，最長的到 120分鐘，直到顯影滿足診斷要求為止。 ② 在恥骨上、下腹部 兩側(cè)壓迫輸尿管，以阻止造影劑流入膀胱內(nèi)。 造影劑用量： 成人一般用 60—70%造影劑 20ml，如 7 分鐘、 15 分鐘顯影不良時(shí)，可再注射20毫升。 排泄性尿路造影術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1)按常規(guī)作腸道準(zhǔn)備 2)碘過敏試驗(yàn) ① 口服試驗(yàn)： 10%碘化鉀 10毫升，一日三次，連服三天。 4)攝片前二天服藥用炭心片 克，一日三次。 3)攝片當(dāng)日不進(jìn)早餐，并于攝片前 2小時(shí)用生理鹽水 1500ml2020ml灌腸。 32 泌尿系外科 X線檢查術(shù) 攝片前的一般準(zhǔn)備： 1)攝片前二天進(jìn)行清淡飲食，禁服碘、鉍等藥。注意標(biāo)明左右側(cè)別，如需收集腎盂尿，可由導(dǎo)管 末端各接無菌試管，以備檢驗(yàn)。但也可能導(dǎo)管未插至腎盂而盤曲存留于膀胱內(nèi)，應(yīng)注意觀察核實(shí)。 5)正常成年男性插至 27cm，女性插至 25cm，導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，就可見有腎盂尿間斷滴出。 31 4)為了避免導(dǎo)管后端被檢查者面部接觸而沾污，可由助手將后端提起。但輸尿管開口有成角畸形時(shí)，往往須將膀胱鏡前端作各個(gè)方向轉(zhuǎn)動試探，同時(shí)將導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊推送，方能插入。 (二 )輸尿管插管術(shù)： 1)膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側(cè)輸尿管開口，即換用手術(shù)鏡，附裝兩根輸尿管導(dǎo)管，循輸尿管間嵴找到輸尿管開口